前?言

自20世紀(jì)90年代末以來，擴(kuò)大內(nèi)需一直是我國政府矢志追求的重要目標(biāo)，政府為此做了大量工作。盡管如此，目前我國內(nèi)需仍然具備巨大的擴(kuò)展空間。在國際社會尚未走出金融危機(jī)的陰影、國內(nèi)面臨經(jīng)濟(jì)“新常態(tài)”的背景下，扭轉(zhuǎn)傳統(tǒng)的出口導(dǎo)向型經(jīng)濟(jì)，建立以內(nèi)需為主的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)成為我國經(jīng)濟(jì)工作的中心任務(wù)之一，也就是說，擴(kuò)大內(nèi)需的任務(wù)變得更為緊迫。研究公共品供給機(jī)制，促進(jìn)公共品更加充分、有效的供給和更加公平的分配，對擴(kuò)大內(nèi)需具有多方面的積極意義：

首先，加大公共品的有效供給，會形成即期投資需求，對水泥、建材、機(jī)械設(shè)備制造等基建部門，以及醫(yī)療、教育等服務(wù)部門構(gòu)成直接、顯著的拉動(dòng)作用。而投資需求的增加將帶動(dòng)資本利用率和就業(yè)率的提高，進(jìn)而推動(dòng)相關(guān)產(chǎn)業(yè)要素收入的提高，而要素收入的提高將帶來消費(fèi)需求的增長。

其次，公共品更為充分、有效、公平的供給，即便在不增加國民收入的情況下，也具有促進(jìn)內(nèi)需的作用。這是因?yàn)椋?/p>

（1）公共品尤其是醫(yī)療、教育和住房等公共品更為充分、有效、公平的供給，將減少我國民眾的自我保障、風(fēng)險(xiǎn)防范的需要，釋放其購買力。

（2）政府提供公共品具有收入再分配效應(yīng)，這種效應(yīng)與邊際消費(fèi)傾向遞減律相結(jié)合，能夠推動(dòng)我國消費(fèi)的增長及經(jīng)濟(jì)的大眾化。

（3）有些消費(fèi)潛力之所以未能轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)的消費(fèi)活動(dòng)，是消費(fèi)環(huán)境、配套設(shè)施的缺乏造成的。公共品更為充分、有效、公平的供給，可以降低生產(chǎn)成本、營商成本和消費(fèi)成本，從而起到擴(kuò)大消費(fèi)的作用。例如，交通基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)可能提高民眾光顧商業(yè)繁榮地區(qū)的頻率，也能夠吸引商業(yè)企業(yè)增加營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)，還會吸引廣大民眾購買更多的交通工具；電力、自來水供應(yīng)范圍的擴(kuò)大和穩(wěn)定化，將使更多的農(nóng)民使用家電設(shè)備成為可能。概而言之，公共品供給情況的改善，有助于激活消費(fèi)市場，釋放消費(fèi)潛力。研究發(fā)現(xiàn)，在公共品供給情況改善的基礎(chǔ)上，我國8億農(nóng)村人口所釋放的消費(fèi)力量，將成為推動(dòng)我國經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長的驚人動(dòng)力。再者，公共品供給的充分、有效和公平，是和諧的國家-社會關(guān)系的根本。在政治競爭的“多數(shù)票鐵律”的制約下，只有承諾覆蓋范圍更廣、內(nèi)容更豐富的公共服務(wù)，才有可能贏得不同階層公眾的選票。任何國家，無論其民主制度是否足夠成熟，其政府都能通過更令國民滿意的公共品供給而獲得更多的支持，形成更為和諧的國家-社會關(guān)系，這是以經(jīng)濟(jì)增長為基礎(chǔ)的政治的一種重要替代選項(xiàng)。所以，為了不斷改善國家與社會的關(guān)系，建設(shè)和諧社會，我們也有必要對公共品供給問題多加重視。

最后，在這個(gè)被認(rèn)為以民族國家為框架的、“中心-邊緣”結(jié)構(gòu)的社會治理模式成為治理革命的對象，只有以公民為中心的治理才算是真正的公共生活的理念開始成為超越各種“主義”的政治共識，爭取更廣泛的社會權(quán)利和更多的公共參與成為政治生活的主軸的全球背景下，我們也需要立足于本國國情，思考政府行動(dòng)、公民社會的形式和界限，認(rèn)清我國政府政策以何種方式、在哪些方面應(yīng)當(dāng)變得更加負(fù)責(zé)任，非政府活動(dòng)以何種方式、在哪些方面能夠重新加以組織等問題，這對指導(dǎo)我國的公共品治理實(shí)踐是非常必要的。

公共品理論是現(xiàn)代公共財(cái)政理論的基礎(chǔ)性內(nèi)容。公共品供給機(jī)制問題雖然得到了關(guān)注，但是人們通常只是將其與供給主體畫等號，各種供給機(jī)制的內(nèi)在機(jī)理實(shí)際上并未得到系統(tǒng)的研究，這種情況在政府供給機(jī)制上尤其突出。由一個(gè)主體供給轉(zhuǎn)化為另一個(gè)主體供給是一個(gè)主體變遷的過程，也是一個(gè)機(jī)制變遷的過程。因此，研究各種供給機(jī)制的內(nèi)在機(jī)理，是具有一定理論意義的，可能為我們提供某些新的洞見。公共品的主要定義有兩個(gè)：一個(gè)是以薩繆爾森為代表的學(xué)者的定義，他們將公共品視為具有非競爭性和非排他性的產(chǎn)品或服務(wù)；另一個(gè)是以布坎南為代表的學(xué)者的定義，他們將公共品視為社會選擇由政府提供的產(chǎn)品或服務(wù)。雖然某些產(chǎn)品或服務(wù)就其內(nèi)在屬性上講屬于私人物品，但是由于它們是滿足人們的基本需求——生存和安全需求——的必需品，事關(guān)人類的基本權(quán)利，意即屬于權(quán)益-倫理型物品，同時(shí)政府供給機(jī)制對它們而言有其獨(dú)特的優(yōu)勢，所以社會選擇由政府供給，并通過制度建構(gòu)在一定程度上消除其排他性，使之同時(shí)成為薩繆爾森及布坎南意義上的公共品。在梳理和澄清公共品概念的基礎(chǔ)上，本書依次研究了志愿供給機(jī)制、政府供給機(jī)制和市場供給機(jī)制這三種基本供給機(jī)制，分析了這些機(jī)制的定義、運(yùn)行條件和局限性，也根據(jù)各種機(jī)制的特殊性對某些問題進(jìn)行了有針對性的探討。志愿供給機(jī)制是供方接受利潤不分配原則的約束、按自身能力供給公共品的機(jī)制。它包括三種基本情形：一是受益人（或組織）集體自愿組織起來，為了向本集體提供公共品而在集體內(nèi)外——一般以集體內(nèi)為主——募集資金；二是志愿者（或志愿機(jī)構(gòu)）作為資金提供者——或者成本承擔(dān)者——提供公共品，不向消費(fèi)者收費(fèi)；三是社會組織依靠掙工資的雇員向社會提供公共品，并向消費(fèi)者收費(fèi)以補(bǔ)償供給成本，但并不對所有者分配營業(yè)利潤。第一種是自組織機(jī)制，后兩種則是他組織機(jī)制。

非營利部門在歷史上屢經(jīng)興衰，自20世紀(jì)70年代以來在全球范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)爆發(fā)式發(fā)展。雖然目前最引人矚目的非營利組織是依靠掙工資的雇員來營業(yè)的那部分組織，但是幾乎在所有國家，那些未在政府登記注冊的草根組織都是非營利部門規(guī)模最為龐大的成員。志愿供給機(jī)制的優(yōu)勢是低成本、自由、靈活與非營利性。志愿失靈包括內(nèi)在的失靈和外在的失靈，內(nèi)在的失靈是志愿供給機(jī)制內(nèi)在特征造成的供給不足，外在的失靈則是指外部環(huán)境造成的志愿供給機(jī)制的不適用。政府供給機(jī)制是按照需方的權(quán)利分配公共品的機(jī)制。該機(jī)制以政府供給資金為必要條件和最弱形式，并且根據(jù)公共品的具體特征，政府對生產(chǎn)體系有不同程度的介入。在現(xiàn)代社會，政府供給機(jī)制的核心是責(zé)任政府機(jī)制和強(qiáng)制機(jī)制，二者缺一不可。該機(jī)制的優(yōu)勢在于公平性、確定性、低可變成本和規(guī)模效應(yīng)；不過，該機(jī)制通常具有效率方面的劣勢。市場供給機(jī)制是按照需方的出價(jià)分配公共品的機(jī)制，其核心特征在于需方的自由選擇權(quán)及供方的平等、自由的競爭權(quán)。市場機(jī)制參與公共品供給的條件是公共品排他性消費(fèi)的經(jīng)濟(jì)可行。市場失靈是該機(jī)制不適于提供公共品的外部原因，由于市場機(jī)制的內(nèi)在屬性是以效率為唯一目標(biāo)，即便市場運(yùn)作良好，它也不可能適用于提供某些強(qiáng)調(diào)分配公平的公共品。就具體的公共品而言，選擇具體的供給機(jī)制主要考慮的是公共品自身的特征及各種機(jī)制的優(yōu)劣勢。其中，公共品自身的特征不僅包括其非競爭性和非排他性，還包括其他具有經(jīng)濟(jì)意義的屬性。在這兩項(xiàng)決定性因素之外，供給機(jī)制選擇還受到社會財(cái)富分配局、既得利益者的阻力及普通人的保守傾向、社會歷史傳統(tǒng)和文化價(jià)觀（或者說意識形態(tài)）的干擾。運(yùn)用這種對供給機(jī)制的分析框架來分析醫(yī)療體系，我們可以看到，一般而言，醫(yī)療就其內(nèi)在屬性上看屬于私人物品，不過醫(yī)療的其他特征對供給機(jī)制的選擇具有重大影響。這些特征包括疾�。ɑ蚣搬t(yī)療服務(wù)）的不確定性、極端性、以慢性病為主的疾病負(fù)擔(dān)結(jié)構(gòu)、信息不對稱性、醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的無價(jià)性。

基于這些特征，結(jié)合政治上的考慮，政府提供全民醫(yī)療保險(xiǎn)成為世界各國的最佳選擇，而且政府有必要進(jìn)一步介入醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)體系，以抑制或解決突出的契約失靈問題。在醫(yī)療服務(wù)供方體系建設(shè)上，醫(yī)療服務(wù)的獨(dú)特特征也決定了以全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生為守門人的分級診療體系是最為有效的；另外，由于受到利潤不分配原則的約束，非營利醫(yī)院相對而言利用信息不對稱誘導(dǎo)過度醫(yī)療消費(fèi)的激勵(lì)較弱，從而比營利醫(yī)院更適合作為醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)主體。就我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制而言，目前醫(yī)療改革的大方向，即“�；�本，強(qiáng)基層，建機(jī)制”的方略是科學(xué)合理的，而且在“�；�本”上取得了突出的成就，以家庭醫(yī)生為守門人的分級診療體系建設(shè)正在大力推進(jìn)。總體上，我國醫(yī)療衛(wèi)生體系進(jìn)一步的改革方向在于：一方面，繼續(xù)推進(jìn)既定的政策方針，積極培育家庭醫(yī)生，建立分級診療體系，積極培育健康保險(xiǎn)行業(yè)；另一方面需要補(bǔ)充的是，鑒于公立醫(yī)院為主體的歷史與現(xiàn)實(shí)，既要效仿英國建立“內(nèi)部市場制”，又要在公私醫(yī)院之間建立平等的競爭關(guān)系，促進(jìn)社會辦醫(yī)，并允許營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院之間的身份轉(zhuǎn)換，從而彌補(bǔ)財(cái)政投入的不足，促進(jìn)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭�？傮w上，分析和評價(jià)我國醫(yī)療服務(wù)體系要用歷史的視角，既要看到其中的問題和不足，又要考慮到我國醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的歷史尚短，相關(guān)知識與經(jīng)驗(yàn)的積累尚不夠充分的事實(shí)。本書是以本人的博士畢業(yè)論文為基礎(chǔ)，經(jīng)過大規(guī)模的修改和補(bǔ)充而形成的。在寫作過程中，得到了眾多同學(xué)、同門師兄的幫助，同時(shí)畢業(yè)論文答辯委員會的老師們也為本書的修改提供了很多重要的指導(dǎo)，在此一并表示感謝！

????????????????????????? 江慶勇??????????????????????? 2016年10月