第一章 總論

　　1. 了解 介入放射學(xué)分類及發(fā)展簡史。

　　2. 熟悉 介入放射學(xué)常用器材。

　　3. 掌握 介入放射學(xué)定義、分類和常用影像導(dǎo)向設(shè)備。

　　介入放射學(xué)（interventional radiology，IR）是以醫(yī)學(xué)影像診斷為基礎(chǔ)，在影像設(shè)備的監(jiān)視下，經(jīng)皮或經(jīng)血管穿刺途徑對疾病進行診斷與治療的新興學(xué)科，既有外科手術(shù)學(xué)的特點，又涵蓋了內(nèi)科藥物治療的機制，但又不同于傳統(tǒng)外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)的診療方法，而是采用“非外科手術(shù)”方式的經(jīng)皮穿刺“介入”人體的微創(chuàng)技術(shù)替代傳統(tǒng)創(chuàng)傷較大的外科手術(shù)治療，從而大大減輕了患者的創(chuàng)傷和痛苦。介入治療給藥途徑與內(nèi)科靜脈滴注、肌內(nèi)注射給藥方式截然不同，是通過導(dǎo)管直接插入靶器官部位給藥，不但病變局部藥物濃度高（藥物效價可提高2～22倍），療效佳（療效提高4～10倍），而且不良反應(yīng)小�？傊�，介入放射學(xué)擁有傳統(tǒng)外科學(xué)和內(nèi)科學(xué)所不具備的諸多優(yōu)勢，尤其對一些通過外科手術(shù)和內(nèi)科藥物治療難以奏效的疾病，介入放射學(xué)開拓了微創(chuàng)、簡捷、卓有成效的治療途徑。因此，目前介入放射學(xué)在臨床中已確立重要地位，并得到快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用。

　　介入放射學(xué)技術(shù)種類繁多，本教材首先介紹常用的介入技術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、操作方法、并發(fā)癥等。教材還將介紹這些技術(shù)在臨床中的應(yīng)用。

第一節(jié) 介入放射學(xué)發(fā)展簡史

　　介入放射學(xué)是在不斷總結(jié)人類同疾病長期抗爭經(jīng)驗的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展起來的，同其他學(xué)科一樣，也經(jīng)歷了不斷探索、創(chuàng)新、完善的漫長過程，古埃及人利用天然蘆葦管擴張狹窄的尿道，便是介入治療最早的萌芽，其發(fā)展簡史可歸納為以下三個階段。

一、早期探索階段

　　介入放射學(xué)是在診斷性血管造影基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。在倫琴發(fā)現(xiàn)X線后不到1年，Haschek等即利用石膏作對比劑進行尸體動脈對比的嘗試。1923年德國學(xué)者Berberich完成了經(jīng)皮穿刺將溴化鍶注入人體進行血管造影術(shù)，揭開了血管造影探索的序幕。自1928年Santos等完成首例經(jīng)皮直接穿刺主動脈造影以來，人們從未放棄對血管造影的探索。1929年德國心臟外科學(xué)者Werner Forsmann進行了自體右心導(dǎo)管插管。為此Werner Forsmann與美國學(xué)者庫南德和理查茲因?qū)Α靶呐K導(dǎo)管的創(chuàng)始和發(fā)展及對循環(huán)系統(tǒng)病理變化研究”的貢獻，共同榮獲1956年度諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎。綜上所述，科學(xué)家們在20世紀上半葉所進行的艱難的探索和嘗試，為介入放射學(xué)的發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)，但這一時期的發(fā)展步伐較為緩慢，直至Seldinger技術(shù)的臨床應(yīng)用，血管造影術(shù)這一介入放射學(xué)的基本技術(shù)才真正得以迅速發(fā)展。

二、Seldinger技術(shù)啟用階段

　　1953年，瑞典醫(yī)師Seldinger在護士靜脈穿刺的啟發(fā)下，首創(chuàng)了采用套管針、導(dǎo)絲和導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺股動脈插管的血管造影技術(shù)，從而替代了傳統(tǒng)手術(shù)切開暴露血管插管造影的方法，成為當今介入放射學(xué)的操作基礎(chǔ)。由于該技術(shù)操作簡捷、創(chuàng)傷小、無需縫合血管，大大提高了介入操作的安全性，之后該技術(shù)又拓展到其他非血管性領(lǐng)域的應(yīng)用。為此Seldinger醫(yī)師被授予北美放射學(xué)會榮譽會員稱號。1956年Oedman、Morino 和Tillander等分別采用Seldinger方法進行選擇性插管術(shù)，使血管造影技術(shù)得到進一步完善。為此Seldinger醫(yī)師被授予北美放射學(xué)會榮譽會員稱號。

三、創(chuàng)新與發(fā)展階段

　　在介入放射學(xué)的發(fā)展進程中，放射學(xué)家將外科手術(shù)治療模式逐步加以改良以適應(yīng)介入放射學(xué)的應(yīng)用，使原本僅用于影像診斷的方法逐步發(fā)展成為微創(chuàng)介入治療技術(shù)，如經(jīng)皮腔成形術(shù)、血管栓塞術(shù)、經(jīng)動脈灌注術(shù)、經(jīng)皮活檢、抽吸引流術(shù)等。隨著自然科學(xué)、生物技術(shù)的進步及新材料的研制，與介入相關(guān)的器材不斷更新、完善，有力地推進了經(jīng)皮穿刺技術(shù)的發(fā)展和臨床應(yīng)用。1964年美國放射學(xué)家Dotter首先應(yīng)用經(jīng)皮穿刺插管，采用不同直徑的同軸導(dǎo)管擴張治療外周動脈粥樣硬化獲得成功，標志著介入放射學(xué)創(chuàng)新技術(shù)的興起，成為指導(dǎo)當代介入成形術(shù)理論和實踐的奠基石。在此基礎(chǔ)上，1973年Guntzig發(fā)明了球囊導(dǎo)管，并逐步替代了同軸導(dǎo)管擴張術(shù)；1977年，Eurich首次將球囊導(dǎo)管用于冠狀動脈成形術(shù)之后，又拓展到非血管領(lǐng)域中的應(yīng)用；1969年Dotter首先完成了犬腘窩動脈內(nèi)支架植入的實驗，并于1983年發(fā)明鎳鈦記憶合金螺旋管狀支架；1985年，Gianturco和Palmaz分別發(fā)明了不銹鋼Z型自膨式球囊支架，避免了球囊擴張術(shù)后早期出現(xiàn)再狹窄的弊端；此后具有不同功能的新型支架相繼問世并應(yīng)用于臨床。

　　1930年，Brooks首次應(yīng)用自體肌肉碎片栓塞創(chuàng)傷性頸動脈-海綿竇瘺獲得成功，從此開創(chuàng)了栓塞治療的先河；1972年Rosch報道采用自體血凝塊栓塞胃十二指腸動脈治療大出血；1967年，Porstman采用介入方法進行動脈導(dǎo)管未閉的封堵術(shù)，取得了令人驚嘆的效果。20世紀70年代初期，隨著各種栓塞器材的相繼問世和導(dǎo)管技術(shù)的進步，推動了栓塞治療術(shù)的臨床應(yīng)用。1973年Remy等首先報道了支氣管動脈栓塞治療大咯血的臨床應(yīng)用。1974年Carey和Grace報道了明膠海綿栓塞劑的臨床應(yīng)用；日本學(xué)者打田日出夫等率先采用經(jīng)導(dǎo)管化療栓塞用于肝癌的治療應(yīng)用；1976年，F(xiàn)ernstrom和Johansson報道在X線透視監(jiān)視下經(jīng)皮腎造口網(wǎng)籃鉗取石獲得成功。

　　1967年由美國著名放射學(xué)家Margulis率先提出“interventional diagnostic radiology a new subspeciality”。1976年Wallace在《Cancer》雜志上以“l(fā)nterventional Radiology”為題系統(tǒng)地闡述了介入放射學(xué)的內(nèi)涵之后，并于1979年在歐洲放射學(xué)年會第一次介入放射學(xué)學(xué)術(shù)會議上作了專題闡述，此命名遂逐漸被國際學(xué)術(shù)界普遍認可。

　　影像設(shè)備和器材的發(fā)展在介入放射學(xué)的發(fā)展中起到了重要的作用。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）技術(shù)，與高分辨率影像增強器、自動高壓注射器匹配應(yīng)用，使得血管造影及血管內(nèi)介入操作更加便利、圖像更加清晰、診療效果更加顯著。超聲、CT、開放式磁共振（MR）的臨床應(yīng)用，使非血管性介入診療技術(shù)開展得更加順暢。非離子對比劑的應(yīng)用、長距離跟蹤技術(shù)（步進技術(shù)）的出現(xiàn)等，使介入放射學(xué)操作更加安全。與此同時，與介入放射學(xué)相關(guān)的基礎(chǔ)研究也有了迅速的發(fā)展，這些研究主要集中在動脈模型的建立、栓塞材料的研制和介入器材的設(shè)計改進等方面。卓越的材料工藝學(xué)提供了優(yōu)質(zhì)的介入器材，使內(nèi)支架、導(dǎo)管栓塞術(shù)、基因治療等應(yīng)用領(lǐng)域更加寬廣，為介入放射學(xué)的安全、高效、可持續(xù)性發(fā)展提供了基本保證。隨著介入醫(yī)師手術(shù)操作的逐步規(guī)范和技術(shù)水平的不斷提高以及諸多學(xué)科的相互滲透、相互促進，使介入放射學(xué)在發(fā)展中不斷走向理性、走向成熟，逐漸成為一門獨立的臨床學(xué)科。

四、我國介入放射學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀

　　我國介入放射學(xué)的研究和臨床應(yīng)用始于20世紀70年代后期，上海、貴陽、武漢等地率先在選擇性血管造影診斷、導(dǎo)管化療藥物灌注和栓塞等領(lǐng)域開展研究，起步雖晚但成效顯著，目前在一些領(lǐng)域已達到國際先進水平。1978年，首次報道采用國產(chǎn)穿刺針、導(dǎo)管進行腎動脈造影獲得成功。1979年林貴教授發(fā)表的腎動脈狹窄造影診斷和擴張治療以及選擇性血管造影診斷原發(fā)性肝癌，是國內(nèi)最早報道的有關(guān)介入放射學(xué)研究論著，標志著我國介入放射學(xué)事業(yè)的興起。1981年劉子江教授受原衛(wèi)生部委托在貴陽醫(yī)學(xué)院成功舉辦了“衛(wèi)生部介入放射學(xué)學(xué)習(xí)班”，培養(yǎng)了國內(nèi)最早的一批介入骨干，之后隨著一批留學(xué)海外的學(xué)者學(xué)成回歸，為推動我國介入放射學(xué)的發(fā)展起到了重要作用。1980年至1986年，先后報道了經(jīng)皮腎動脈擴張成形術(shù)、經(jīng)皮股動脈擴張成形術(shù)、冠狀動脈成形術(shù)、經(jīng)支氣管動脈化療藥物灌注治療肺癌、經(jīng)皮穿刺插管引流治療腹腔膿腫、腎盂引流及經(jīng)“T”管網(wǎng)籃取石等。由馮敢生教授等應(yīng)用中藥白芨作栓塞劑的試驗研究，開創(chuàng)了介入放射學(xué)與祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相結(jié)合的新途徑。在此期間國內(nèi)先后開展了在X線、超聲、CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)，為單純依靠影像學(xué)難以確診的病變提供了病理學(xué)診斷依據(jù)。1993年，由放射科獨立完成的經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（transjuglar intrahepatic portasystemic stent shuul，TIPSS）取得了令人驚嘆的療效，是我國介入放射學(xué)發(fā)展歷程中的一個里程碑。1997年，國內(nèi)首次報道熱碘化油栓塞肝動脈治療肝癌的研究。1998年，報道灌注泵的臨床應(yīng)用。2001年由河南醫(yī)科大學(xué)韓新魏教授發(fā)明的蘑菇狀覆膜內(nèi)支架，被醫(yī)學(xué)界稱為“韓新魏支架”，這是世界上首次以中國人命名的介入器材。

　　在我國介入放射學(xué)發(fā)展的過程中，在以林貴和劉子江教授為代表的第一代介入醫(yī)師的努力下，介入放射學(xué)與祖國的改革開放同時邁開了腳步。1986年中華放射學(xué)會介入放射學(xué)學(xué)組（CSIR）成立，1990年成立了中華放射學(xué)會介入放射學(xué)分會。各種學(xué)習(xí)班、學(xué)術(shù)會議相繼舉辦進一步推動了我國介入放射學(xué)的向前發(fā)展�！督槿敕派鋵W(xué)》（譯著）的出版與《介入放射學(xué)雜志》的創(chuàng)刊是我國介入放射學(xué)發(fā)展史上的又一個里程碑，標志著我國介入放射學(xué)的發(fā)展進入到一個新階段。1990年4月原衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于將具備一定條件的放射科改為臨床科室的通知》，從管理體制上確立了介入放射學(xué)的作用和地位，對我國介入放射學(xué)事業(yè)的發(fā)展發(fā)揮了積極的推動作用。1996年11月，國家科委、原衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局三大部委聯(lián)合召開的“中國介入醫(yī)學(xué)發(fā)展戰(zhàn)略問題研討會”，正式將介入放射學(xué)列為與內(nèi)科、外科學(xué)并駕齊驅(qū)的第三大診療學(xué)科，稱之為介入醫(yī)學(xué)（interventional medicine）。2011年和2012年原衛(wèi)生部又相繼出臺了有關(guān)介入診療技術(shù)的多項管理規(guī)范文件。這些文件對開展介入診療的醫(yī)療機構(gòu)準入制度、人員基本要求、診療技術(shù)管理規(guī)范和培訓(xùn)等方面都做出了詳細的規(guī)定。“介入診療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進”也被列入三級甲等醫(yī)院評審的重要條件之一。近20年來，我國介入放射學(xué)在基礎(chǔ)理論的研究、新技術(shù)與器材的開發(fā)等諸多方面已達到國際先進水平甚至處于領(lǐng)先地位，但是毋庸忌言，介入放射學(xué)正面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)。目前介入治療已形成由多學(xué)科加盟的大家族，如何保持和提升傳統(tǒng)介入放射學(xué)的主導(dǎo)地位和份額，是一項值得深入探討的課題。目前介入放射學(xué)在各醫(yī)院之間開展的狀況并不平衡，基層專業(yè)技術(shù)人員的素質(zhì)也參差不齊，亟待完善和提高。我國與國外先進水平相比仍存在一定差距，特別在基礎(chǔ)研究和試驗研究等方面有待進一步提高。

第二節(jié) 介入放射學(xué)的分類與范疇

　　介入放射學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)影像學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物，幾乎涉及人體各個系統(tǒng)，分類方法繁多。2011年和2012年原國家衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療機構(gòu)介入診療技術(shù)管理規(guī)范有關(guān)文件是按心血管介入診療技術(shù)、綜合介入診療技術(shù)、外周血管介入診療技術(shù)、神經(jīng)血管介入診療技術(shù)等進行分類，與國際分類方法基本相同。另外還有按照介入操作技術(shù)、介入操作領(lǐng)域、介入路徑和臨床學(xué)科應(yīng)用等進行分類的方法。本教材按介入放射學(xué)治療領(lǐng)域（血管性和非血管性介入治療）和介入放射學(xué)診斷（血管性和非血管性介入診斷）應(yīng)用兩大部分進行闡述。

一、治療介入放射學(xué)

　　（一）血管性介入治療

　　1. 經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注術(shù)。

　　2. 經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)。

　　3. 血管形成術(shù)。

　　4. 下腔靜脈過濾器置入術(shù)。

　　5. 腫瘤綜合介入治療術(shù)。

　�。ǘ�）非血管性介入治療

　　1. 經(jīng)皮穿刺抽吸、硬化術(shù)。

　　2. 消融術(shù)。

　　3. 放射性粒子植入術(shù)。

　　4. 非血管腔成形術(shù)。

　　5. 骨骼肌肉疾病介入術(shù)。

二、診斷介入放射學(xué)

　　1. 經(jīng)皮穿刺活檢。

　　2. 血管造影診斷。

第三節(jié) 介入放射學(xué)所需器材

一、醫(yī)學(xué)影像監(jiān)視設(shè)備

　　介入放射學(xué)是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下進行各種介入診療術(shù)