案例 2? 產(chǎn)后出血：宮縮乏力 妊娠合并子宮肌瘤，剖宮產(chǎn)時(shí)剝除肌瘤需慎重。 【基本概況】 1. 基礎(chǔ)信息 沈某，40 歲，本科學(xué)歷，上海戶(hù)籍，0-0-0-0，否認(rèn)家族遺傳病和既往史。 2. 社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景 本人及配偶商業(yè)服務(wù)工作，家庭月收入中等。 【本次妊娠情況】 末次月經(jīng) 2019-09-01，預(yù)產(chǎn)期 2020-06-07。外院規(guī)律產(chǎn)前檢查，追問(wèn)病史孕前 1 年體檢未見(jiàn)肌瘤。產(chǎn)前檢查示子宮肌瘤 5cm，具體不詳。產(chǎn)前檢查時(shí)肌瘤逐漸增大。孕期 OGTT 4.28mmol/L → 10.62mmol/L → 7.16mmol/L，診斷為妊娠期糖尿病，飲食、運(yùn)動(dòng)控制可。 【病史摘要】 孕期定期產(chǎn)前檢查 12 次。追問(wèn)病史孕前 1 年體檢未見(jiàn)肌瘤。產(chǎn)前檢查示子宮肌瘤 5cm，具體不詳。產(chǎn)前檢查時(shí)肌瘤逐漸增大。2020-05-25 腹部超聲提示：子宮左側(cè)壁見(jiàn)兩個(gè)低回聲，大小分別為 107mm×86mm×96mm、63mm×45mm×61mm，包膜均完整，相互緊貼，分界不清。38 周要求剖宮產(chǎn)，入院待產(chǎn)。 體格檢查：體溫 37℃，脈搏 78 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血壓 114/75mmHg，胎位 LOA，胎心 145 次 / 分，宮高 39cm，腹圍 103cm。2020-05-28（孕 38+4 周）12:15 行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)及子宮肌瘤剝除術(shù)，術(shù)中出血約 500ml，子宮肌瘤直徑約 16cm，止血滿(mǎn)意安返病房。19:45 產(chǎn)婦陰道出血約 400ml，予子宮按摩，心率 93 次 / 分，血壓 116/78mmHg。21:00 查體，宮底臍下 1 指，收縮可。取出血塊約 100ml，予安列克（卡前列素氨丁三醇注射 液）0.25mg 肌內(nèi)注射�？s宮素 20U 靜脈滴注維持。萬(wàn)汶（羥乙基淀粉 130/0.4氯化鈉注射液）補(bǔ)液對(duì)癥。22:00 按壓宮底，陰道流血約 150ml。22:35 復(fù)查仍有陰道出血，約 300ml，宮底臍下 1 指，宮縮可，予球囊注水 750ml 壓迫止血。23:30 予縮宮素 20U 靜脈滴注維持。2020-05-29 00:15 陰道檢查，陰道內(nèi)大量積血伴血塊 200ml 宮腔引流約100ml，考慮球囊填塞效果欠佳。匯報(bào)科主任，同時(shí)上報(bào)總值班，請(qǐng)介入科主任急會(huì)診，行子宮動(dòng)脈栓塞治療。01:45 輸注紅細(xì)胞懸液 4 單位和血漿 4 單位，地塞米松 5mg 肌內(nèi)注射。01:50 行介入栓塞術(shù)，02:50 估計(jì)產(chǎn)后出血量共 2000ml，短信匯報(bào)產(chǎn)科安全辦公室、區(qū)婦幼保健所。03:30 手術(shù)結(jié)束，安返病房，陰道檢查，可見(jiàn)陳舊血塊，無(wú)活動(dòng)性出血。03:50 予纖維蛋白原注射液 500mg 靜脈滴注。 危重診斷：產(chǎn)后出血。 【評(píng)審情況】 1. 組織評(píng)審機(jī)構(gòu) 區(qū)婦幼保健所。 2. 評(píng)審級(jí)別 區(qū)級(jí)。 3. 評(píng)審類(lèi)別 A。 4. 評(píng)審意見(jiàn) 見(jiàn)表 1-4 和表 1-5。 5. 孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理情況 見(jiàn)表 1-6。 6. 高風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦專(zhuān)案管理情況 該孕婦孕期妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警動(dòng)態(tài)評(píng)估為黃色一般風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生危重后該醫(yī)療機(jī)構(gòu)（市級(jí)危重孕產(chǎn)婦會(huì)診搶救中心）充分發(fā)揮危重中心的多學(xué)科協(xié)助搶救作用。危重上報(bào)后由區(qū)婦幼保健所進(jìn)行專(zhuān)案管理，危重解除后至產(chǎn)后 42 天由所在地婦幼保健所進(jìn)行隨訪(fǎng)管理。 7. 危重孕產(chǎn)婦管理情況 (1) 危重報(bào)告情況 ① 危重發(fā)生機(jī)構(gòu)：三級(jí)綜合醫(yī)院。 危重發(fā)生時(shí)間：2020-05-28 02:50。 危重發(fā)生地點(diǎn)：產(chǎn)科病房。 ② 危重發(fā)生后第一時(shí)間處理的醫(yī)生資質(zhì)和所屬專(zhuān)業(yè)科室。 醫(yī)生資質(zhì)：副主任醫(yī)師。 所屬專(zhuān)業(yè)科室：產(chǎn)科。 ③ 危重上報(bào)時(shí)間。 產(chǎn)科出血 醫(yī)院短信上報(bào)區(qū)婦幼保健所：2020-05-28 02:55。 區(qū)婦幼保健所短信上報(bào)市婦幼保健機(jī)構(gòu)：2020-05-28 03:11。 區(qū)婦幼保健所郵件上報(bào)市婦幼保健機(jī)構(gòu)：2020-05-28 07:40。 (2) 危重轉(zhuǎn)會(huì)診情況 ① 會(huì)診情況：危重發(fā)生在危重孕產(chǎn)婦會(huì)診搶救中心，院內(nèi)會(huì)診醫(yī)生為介入 科副主任醫(yī)師。 ② 轉(zhuǎn)診情況：危重發(fā)生在市級(jí)危重孕產(chǎn)婦會(huì)診搶救中心，未轉(zhuǎn)診。 ③ 危重孕產(chǎn)婦搶救多學(xué)科管理情況：產(chǎn)婦產(chǎn)后出血尚未達(dá)到危重上報(bào)標(biāo)準(zhǔn) 時(shí)，已及時(shí)請(qǐng)介入科會(huì)診。 【成功經(jīng)驗(yàn)】 1. 臨床救治要點(diǎn) 該例剖宮產(chǎn)術(shù)后 6h 發(fā)生產(chǎn)后出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)予以處理。搶救成功主要依賴(lài)全院多學(xué)科協(xié)助，血管介入科是保障。 2. 孕產(chǎn)期保健管理要點(diǎn) 術(shù)后動(dòng)態(tài)評(píng)估產(chǎn)婦子宮收縮及陰道出血情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，盡早處理是危重?fù)尵瘸晒Φ谋Ｕ稀? 【需改進(jìn)之處】 臨床救治 該患者術(shù)后觀察不夠嚴(yán)密，對(duì)于一次出血量就有 400ml 的患者，1h 評(píng)估一次間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。整個(gè)搶救過(guò)程僅用了一次安列克（卡前列素氨丁三醇注射液），且劑量偏小，2 次 20U 縮宮素維持，亦可增加其他藥物和持續(xù)按摩子宮，球囊在出血后 3h 安放偏晚，一開(kāi)始補(bǔ)液擴(kuò)容時(shí)未考慮使用晶體而是首先用萬(wàn)汶（羥乙基淀粉 130/0.4 氯化鈉注射液），可積極采取措施避免如此多的出血量。 【專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)】 對(duì)妊娠合并子宮肌瘤患者，剖宮產(chǎn)術(shù)是否同時(shí)行子宮肌瘤剝除術(shù)，仍有爭(zhēng)議，需術(shù)前和術(shù)時(shí)充分評(píng)估，避免發(fā)生產(chǎn)后出血情況。以確保母嬰安全為主，如行子宮肌瘤剝除術(shù)，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征等相關(guān)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)檢查原因、及時(shí)處理。此案例在孕期發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，且隨孕期逐漸增大，決定分娩方式前需評(píng)估是否可以陰道試產(chǎn)，子宮肌瘤是否阻塞軟產(chǎn)道，影響胎兒娩出。如果可以陰道分娩，需做好產(chǎn)后出血的預(yù)防方案和觀察產(chǎn)后發(fā)生肌瘤變性的可能。 病史采集中未描寫(xiě)剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)子宮肌瘤與剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系，如果影響胎兒娩出，需行肌瘤剝除術(shù)。如果與切口無(wú)關(guān)，同時(shí)行子宮肌瘤剝除術(shù)存爭(zhēng)議。原則上剖宮產(chǎn)同時(shí)不建議行子宮肌瘤剝除術(shù)。但不剝除子宮肌瘤，術(shù)后也有產(chǎn)后子宮收縮乏力和肌瘤變性發(fā)生可能。需加強(qiáng)醫(yī)患溝通深入術(shù)前談話(huà)。總之，妊娠合并子宮肌瘤分娩前和術(shù)時(shí)評(píng)估很重要。而且僅考慮肌瘤剝除不剝除對(duì)于該案例的分析尚不夠到位。如此大的肌瘤，即便不剝除，產(chǎn)后子宮收縮乏力的可能性也較大，也應(yīng)該充分評(píng)估患者血容量、血紅蛋白量和對(duì)產(chǎn)后出血的耐受情況。發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)觀察與處理不夠積極，導(dǎo)致患者出血增多。