第 1 章? 前路手術(shù)的法國(guó)開(kāi)端和 Judet 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)無(wú)疑是當(dāng)今骨科手術(shù)中的前沿技術(shù)。 它為退變、創(chuàng)傷或其他原因?qū)е碌某Ｒ?jiàn)致殘性髖關(guān)節(jié)疾病提供了解決方案。這是一個(gè)兼具雙贏的手術(shù)，有高度的標(biāo)準(zhǔn)化和可重復(fù)性，對(duì)患者的一般情況影響很小，使其適應(yīng)證可以滿足極端年齡和相關(guān)病癥。該手術(shù)效果具有可預(yù)測(cè)性，在大多數(shù)病例中有接近 100% 的功能恢復(fù)，容易康復(fù)且周期較短，同時(shí)，精確設(shè)計(jì)的植入物保證了手術(shù)效果的長(zhǎng)期穩(wěn)定性。這使得即使是年輕人和運(yùn)動(dòng)量大的患者也可以考慮髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。 這些髖關(guān)節(jié)假體的優(yōu)良特性得益于 70 多年來(lái)的不斷改進(jìn)，從第一次嘗試關(guān)節(jié)置換術(shù)到一步一步地改進(jìn)，要?dú)w功于骨科醫(yī)生和制造商的共同貢獻(xiàn)，尤其是歐洲和北美的同道。 在眾多的貢獻(xiàn)者中，一個(gè)特殊的位置必須給予 Judet，他是 Judet 丙烯假體髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的世界發(fā)起人，從前路手術(shù)推廣的第一天起，他就參與了大部分植入物的改進(jìn)，并促進(jìn)支持者和抵制者之間的討論與進(jìn)步。 Judet 和 Judet 學(xué)院對(duì)髖關(guān)節(jié)假體手術(shù)的貢獻(xiàn)是值得銘記的，同時(shí)，前路手術(shù)也已演變成為金標(biāo)準(zhǔn)。 我們將簡(jiǎn)要回顧 20 世紀(jì)的髖關(guān)節(jié)手術(shù)發(fā)展歷程，指出 Judet 學(xué)院在這一發(fā)展過(guò)程中的貢獻(xiàn)，同時(shí)指出前路手術(shù)的演變歷程——從“不為人知的”手術(shù)逐漸成為全世界廣泛使用的手術(shù)。 一、髖關(guān)節(jié)手術(shù)的漫長(zhǎng)之路 像大多數(shù)骨與關(guān)節(jié)手術(shù)一樣，髖關(guān)節(jié)手術(shù)始于麻醉學(xué)和無(wú)菌術(shù)的出現(xiàn)，最初用于治療創(chuàng)傷和一些膿毒癥。 擇期手術(shù)出現(xiàn)于 20 世紀(jì)上半葉，主要用于矯正兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，并逐步改善有退行性病變的成人患者的功能。 如 Smith Petersen 所述，許多類(lèi)型的手術(shù)已被嘗試，如軟組織松解術(shù)、股骨頭頸部切除、股骨截骨術(shù)、髖臼造蓋、伴或不伴有植入物的髖臼重建。 所有這些手術(shù)的指征都是根據(jù)局部解剖狀況、退行性病變的程度、患者的年齡和功能影響的重要性進(jìn)行判斷的。這些手術(shù)效果不顯著，而且完全難以預(yù)測(cè)。 1947 年，Robert 和 Jean Judet 設(shè)想、確定并應(yīng)用了一個(gè)全新的概念，該概念基于機(jī)械裝置輔助的股骨頭切除術(shù)和置換術(shù)，由此開(kāi)啟一個(gè)新的時(shí)代 [1]。最初的設(shè)計(jì)類(lèi)似于一種丙烯蘑菇頭形狀的假體，由短柄軸向植入固定在股骨頸（圖 1-1）。這為髖關(guān)節(jié)手術(shù)打開(kāi)了大門(mén)，并在初代系列產(chǎn)品 問(wèn)世后立即對(duì)國(guó)際骨科界產(chǎn)生了巨大的影響。 第一代設(shè)計(jì)是不完善的，包括由于材料強(qiáng)度不足導(dǎo)致的丙烯磨損和股骨柄骨折，骨固定失敗和植入物移位，以及髖臼耐受性的不可預(yù)測(cè)性。 因此出現(xiàn)了許多新的選擇，如使用金屬植入物，最初是不銹鋼或鉻鈷合金及長(zhǎng)柄設(shè)計(jì)，以更好地穩(wěn)定股骨干。 骨固定是一個(gè)難解的問(wèn)題，在系統(tǒng)的使用丙烯骨水泥中找到了最初的答案。 髖臼磨損和疼痛在 20 世紀(jì) 60 年代早期得到了解決，即全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最初的兩種選擇，Mac Kee 的金屬對(duì)金屬方案，或由 John Charnley推廣的金屬對(duì)聚乙烯。 20 世紀(jì) 70 年代還出現(xiàn)了全新的概念，其中包括 Gilles Bousquet 的雙活動(dòng)髖臼組件（St Etienne France），Pierre Boutin（Pau France）提出的陶瓷用法，以及另一種獲得持久內(nèi)固定骨把持的方法——這是通過(guò)金屬多孔內(nèi)表面活躍的骨生長(zhǎng)獲得直接固定的概念。這種無(wú)骨水泥假體的想法是由 Robert Judet 提出，并應(yīng)用于 1970 年所謂的 Judet 多孔金屬假體上 [2]。骨內(nèi)生長(zhǎng)先決條件被描述為不規(guī)則的表面，由于骨內(nèi)生長(zhǎng)必須獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定性。雙錐形方形截面股骨柄的強(qiáng)摩擦提供了完美的初始穩(wěn)定性，該假體還引入了模塊化的莫爾斯錐概念，世界上第一個(gè)被應(yīng)用于假體手術(shù)，正是現(xiàn)代假體的標(biāo)準(zhǔn)（圖 1-2）。 在這十年中，繼 Robert Judet 植入物之后，許多學(xué)者研究了無(wú)骨水泥植入物的概念，最初主要在法國(guó)和歐洲推廣。其中一些只依賴于機(jī)械穩(wěn)定性作為髖臼螺釘環(huán)，這一概念已被拋棄。 他們大多嘗試在專(zhuān)門(mén)的表面上獲得活躍的骨生長(zhǎng)，表面處理和等離子體附著以獲得宏觀孔隙或微觀孔隙。 在接下來(lái)的幾年里，雖然無(wú)骨水泥植入開(kāi)始在美國(guó)出現(xiàn)，但人們研究了新的選擇：使用如鈦或新型聚乙烯等不同的材料，關(guān)于骨內(nèi)生長(zhǎng)區(qū)的討論，全長(zhǎng)骨干或僅在干骺端近端的假體，防止可能的應(yīng)力遮蔽效應(yīng)，采用新的半球壓合髖臼組件。 羥基磷灰石涂料是在歐洲發(fā)展起來(lái)的，現(xiàn)在廣泛用于增強(qiáng)被鈦膜不規(guī)則覆蓋的金屬表面的骨內(nèi)生長(zhǎng)現(xiàn)象。 在這幾十年迅猛發(fā)展中，一些選擇被嘗試過(guò)，又被部分或完全放棄，比如螺釘髖臼組件，以及最近的雙杯金屬關(guān)節(jié)置換。部分年輕股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis，AVN）患者的股骨頭置換術(shù)也是一樣 [3] 。 最近出現(xiàn)的短柄假體選擇的優(yōu)點(diǎn)必須進(jìn)行評(píng)估。