第四章 空間
　　佩金是伊利諾伊州塔茲韋爾縣的司法機(jī)構(gòu)所在地，位于伊利諾伊河對(duì)岸，在皮奧里亞下游的幾英里處。在佩金城外，在我長大的那座房子的西邊大約兩英里遠(yuǎn)，是一個(gè)還沒有劃入諾曼代爾的管轄區(qū)。這個(gè)社區(qū)始建于1926年，是工廠工人的居住區(qū)。街道的名稱都是在戰(zhàn)前以白天在此勞作、晚上在此過夜的居民們所生產(chǎn)的產(chǎn)品命名的： 卡羅大街（以糖漿命名）、奎克街（以造紙廠圓形麥片粥盒命名）、弗萊施曼街（以酵母命名）。
　　諾曼代爾只有480個(gè)居民，它有一個(gè)大眾晚餐俱樂部，一座漂亮的磚砌教堂和一個(gè)無醇飲料銷售點(diǎn)。自從我們學(xué)會(huì)開車后，每當(dāng)夏天，我都和好友一起到那里兜風(fēng)。坐在好友爸爸的車?yán)�，我和蓋爾?威廉姆森一邊吃著洋蔥卷，一邊爭論德語與拉丁語相比有什么優(yōu)點(diǎn)，大學(xué)與學(xué)院比有什么優(yōu)勢(shì)，性生活與禁欲比有什么好處。在停車場，我們決定講和。蓋爾要去醫(yī)學(xué)院，然后去拉小提琴。我要去研究生院寫詩。無論是現(xiàn)在的還是將來的男友都得懂詩。他們還得會(huì)彈吉他。
　　諾曼代爾位于死湖附近的一塊楔形地帶上。死湖是靠近伊利諾伊河?xùn)|岸的一個(gè)傾倒工業(yè)廢物的水池。它的兩側(cè)都是工業(yè)區(qū)： 一家鑄造廠、一家糧食加工廠、幾家化學(xué)公司、一家燃煤電廠和一家酒廠。還有一側(cè)被一家沒有州屬相關(guān)部門許可的垃圾填埋場所堵塞，1988年該填埋場被伊利諾伊州污染控制委員會(huì)查封。就在城南的柏油路旁，人們發(fā)現(xiàn)了20個(gè)向外滲漏焦油物質(zhì)的銹跡斑斑的鐵桶。這也是諾曼代爾。
　　癌癥在空間上的分布如同在時(shí)間上留下來的軌跡一樣，也顯露出可能造成癌癥的主要誘因。例如，在確定癌癥的風(fēng)險(xiǎn)方面，如果種族差異起到了重要作用，那么，移民應(yīng)該保持其在原居住地的癌癥發(fā)病率。反之，如果移民的癌癥發(fā)病率近似于其所移民的國家，（事實(shí)上，情況正是如此），那么，我們有理由懷疑環(huán)境因素在起作用。如果癌癥發(fā)病率在某些地理區(qū)域（例如，城市區(qū)或農(nóng)業(yè)集中的地區(qū)）升高，我們將進(jìn)一步查找線索。如果癌癥高發(fā)率是沿河流流經(jīng)的地方、盛行風(fēng)刮過的地方，或聚集在飲水井、某工業(yè)基地周圍，那么，我們事實(shí)上就有了重要的線索。
　　奇怪的是，我們愈仔細(xì)觀察癌癥的地理分布圖，這個(gè)圖像就愈加模糊。從宏觀上看，如果我們把來自各國的癌癥登記數(shù)據(jù)匯總起來，然后再縱覽各個(gè)大陸的全貌時(shí)，不同區(qū)域癌癥發(fā)病率的高低便清晰可見。但是，如果我們把目光集中到一個(gè)區(qū)域，如諾曼代爾這樣的縣或鎮(zhèn)及其下屬區(qū)域時(shí)，要區(qū)分癌癥發(fā)病率的高低就會(huì)覺得力不從心了�；叵胍幌拢�癌癥發(fā)病率是基于每年每10萬人中被診斷為癌癥的人數(shù)，確定一個(gè)只有幾百或幾千名居民的小社區(qū)是否存在癌癥集群，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上是很困難的工作。在這個(gè)層面上，學(xué)界在著激烈的爭論。
　　在全球?qū)用嫔�，這個(gè)問題幾乎不存在什么爭議。全球范圍內(nèi)的癌癥發(fā)病率的時(shí)間脈絡(luò)與空間特征，清楚地證明癌癥屬于意外災(zāi)難的觀念之錯(cuò)誤。癌癥是西方工業(yè)化的產(chǎn)物。40年前，癌癥基本上是在富裕國家才發(fā)生的疾病，而如今半數(shù)的癌癥發(fā)生在發(fā)展中國家，特別是那些工業(yè)化發(fā)展速度迅猛的國家。全球癌癥發(fā)病率劇增的趨勢(shì)，部分原因是由于人的壽命延長以及社會(huì)老齡化問題；但是，在很多地區(qū)，年齡調(diào)整后的癌癥發(fā)病率仍呈上升趨勢(shì)。在1983—1997年間，印度的癌癥發(fā)病率上升了7%，拉丁美洲上升了12%。這是世界衛(wèi)生組織下屬的一個(gè)不知名的辦公室發(fā)布的有關(guān)癌癥發(fā)病的趨勢(shì)公告。設(shè)在法國里昂的國際癌癥研究機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)世界各地的癌癥發(fā)病率，這是一項(xiàng)艱巨的工作。該機(jī)構(gòu)盡可能通過從更多的國家收集癌癥登記數(shù)據(jù)來實(shí)現(xiàn)監(jiān)測(cè)。該機(jī)構(gòu)在2008的世界癌癥年度報(bào)告中指出，在世界范圍內(nèi)，一些地方吸煙率正在上升，在飲食西化和肥胖率上升的地方，癌癥發(fā)病率也在上升。因?yàn)楣�業(yè)化的原因，多種化學(xué)致癌物質(zhì)給人們帶來潛在風(fēng)險(xiǎn)，而人們卻蒙在鼓里。報(bào)告對(duì)此深表遺憾。
　　設(shè)在紐約的一個(gè)環(huán)境基金會(huì)，“布萊克史密斯（Blacksmith）研究所”發(fā)布的一份全球報(bào)告，對(duì)世界污染最嚴(yán)重地方的健康問題做了報(bào)道，癌癥問題就是其中之一。在10座世界污染最嚴(yán)重的、令人沮喪的城市中，阿塞拜疆的蘇姆蓋特高居榜首，該城市曾是前蘇聯(lián)石化中心。在蘇姆蓋特，癌癥發(fā)病率高達(dá)51%，高于全國平均水平。中國的兩個(gè)地方——田營鎮(zhèn)和臨汾市*——也榜上有名。
　　在2000—2005年間，中國燃煤增加了75%，成為世界上最大的產(chǎn)煤國和煤炭消費(fèi)國。因此造成的空氣污染所導(dǎo)致的疾病與早亡，可能是世界各國中最為嚴(yán)重的，據(jù)估計(jì)，所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占國民生產(chǎn)總值的3.8%。其中，用于治療癌癥的費(fèi)用不太清楚，也沒有完全公開。在1973～1999年間，整個(gè)中國癌癥發(fā)病率上升了33%。我們所知道的關(guān)于中國癌癥激增的地理分布，主要來自一些記者的報(bào)道。根據(jù)史蒂文?里波特提供的第一手資料，明顯的癌癥集群集中在中國北方的油田和石化煉油廠周圍。沿著高度工業(yè)化的淮河流域，一些中國記者發(fā)現(xiàn)了一個(gè)個(gè)“癌癥村”，其癌癥發(fā)病率超過全國平均水平的兩倍。
　　煤和石油備受指責(zé)，人們認(rèn)為是它們把人類推向?yàn)?zāi)難性氣候變化的懸崖邊緣。如此一來，無論用作燃料，還是用于生產(chǎn)石化產(chǎn)品與其他化學(xué)品的原料，煤炭都將導(dǎo)致不計(jì)其數(shù)的人死于癌癥。
　　移民研究也為癌癥病因提供線索。當(dāng)移民來到新移居的國家時(shí)，便不參與原所屬國家癌癥發(fā)病率的調(diào)查，而成為新環(huán)境癌癥發(fā)病率的平均因素。國際癌癥研究機(jī)構(gòu)聲稱： “移民研究得出的唯一重要的結(jié)論是，確定群體患癌癥風(fēng)險(xiǎn)的不是移民種族群體的基因因素，而
　　*根據(jù)紐約Blacksmith研究所2006年10月24日?qǐng)?bào)告，Lifen應(yīng)該是指中國陜西臨汾（Linfen）。
　　是新的‘環(huán)境’因素。”引號(hào)中長長的“環(huán)境”（‘environment’）一詞引起人們對(duì)其諸多內(nèi)涵的聯(lián)想： 飲食習(xí)慣、對(duì)母乳喂養(yǎng)的文化態(tài)度、社會(huì)壓力與參加體力活動(dòng)的機(jī)會(huì)。這些都
　　是環(huán)境的組成部分；空氣、食物和水中的化學(xué)污染物同樣也是環(huán)境的組成部分。
　　移居澳大利亞、加拿大、以色列和美國的移民，其癌癥模式都表明，決定癌癥風(fēng)險(xiǎn)的首要因素來自廣義上界定的環(huán)境。我們可以思考一下從乳腺癌發(fā)病率罕見的北非移民到發(fā)病率較高的以色列猶太女性的情況。最初，這些北非移民女性患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是當(dāng)?shù)匾陨�列女性的一半，但隨著居住時(shí)間的延長，患癌風(fēng)險(xiǎn)迅速上升： 30年內(nèi)，非洲裔和以色列出生的猶太女性乳腺癌的發(fā)病率幾近相同。從中東和亞洲移民的猶太女性，抵達(dá)以色列后患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，雖然她們患乳腺癌的速度相當(dāng)緩慢。
　　美國的情況也是如此。無論是歐洲、中國還是日本移民來的女性，其乳腺癌發(fā)病率最終都會(huì)上升，直到與美國的此類癌癥發(fā)病率持平。不過，她們癌癥發(fā)病率的上升速度不同。移居美國的波蘭裔女性在追趕美國女性的乳腺癌發(fā)病率上速度最快。移居美國大陸的日本女性，需要兩代人的時(shí)間，才能達(dá)到美國女性的乳腺癌發(fā)病率。第一代日本移民的乳腺癌發(fā)病率，介于日本與美國女性乳腺癌發(fā)病率之間，而第一代日本移民的女兒們則反映出與美國女性完全相同的發(fā)病率。移民來的拉美裔女性比出生在美國的女性同胞發(fā)病率低。然而，她們?cè)诿绹�居住的時(shí)間越長，患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)就越大。
　　幸運(yùn)的是反之亦然，女性移居到乳腺癌發(fā)病率相對(duì)較低的國家，其患乳腺癌的概率也會(huì)降低。移居澳大利亞的英國女性就是典型的例子。
　　這些結(jié)果使我們回到莫比烏斯帶式的生活方式和環(huán)境中。當(dāng)有人從世界的一個(gè)地方遷移到另一個(gè)地方時(shí)，兩個(gè)地方同時(shí)發(fā)生改變。目前，還沒有人確切理解這些變化如何相互作用而生成上述的模式。
　　截至1991年，在卡羅街居住的一半家庭里都有一個(gè)癌癥病人。一些居民覺得生活在諾曼代爾的孩子的眼睛和耳朵似乎非常容易感染。僅10年間，在一個(gè)街區(qū)就有14個(gè)居民被確診為癌癥。這些數(shù)字是那里的居民自己計(jì)算出來的，并報(bào)告給當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生部門和報(bào)社。他們成立了一個(gè)市民團(tuán)體，并向塔茲韋爾縣衛(wèi)生局遞交了一封請(qǐng)?jiān)笗�，�?qǐng)求對(duì)他們所居住的社區(qū)的癌癥發(fā)病率情況進(jìn)行調(diào)查。
　　報(bào)紙上引用了一些人的話說，有的鄰居死于癌癥，還有的鄰居因?yàn)閷?duì)癌癥的恐懼已經(jīng)遠(yuǎn)走他鄉(xiāng)。
　　有位居民哀嘆： “唉，我們有那么多街坊都死了�！�
　　因?yàn)闆]有全國性的癌癥登記方法，我們對(duì)美國癌癥病發(fā)率的地理分布也不確定。國家癌癥研究所的確提供了一個(gè)交互式癌癥死亡率圖譜。實(shí)質(zhì)上，這是一個(gè)可自定義的癌癥死亡拼圖，在美國，由于癌癥導(dǎo)致的死亡不是隨機(jī)分布的。在分布圖上，紅色覆蓋著東北海岸的五大湖區(qū)和密西西比河口地帶。在所有癌癥的總趨勢(shì)中，這些地區(qū)的死亡率最高。這些地區(qū)也是工業(yè)活動(dòng)最密集的地方。另一方面，癌癥發(fā)病趨勢(shì)圖顯示，在發(fā)病率較低的國家的一些地區(qū)，發(fā)病率在上升。這表明，隨著以前農(nóng)村地區(qū)城鎮(zhèn)化的加速，流動(dòng)人口越來越多，以及殺蟲劑使用量的上升，隨著時(shí)間的推移，癌癥死亡率在地理區(qū)域上日趨一致。在這些癌癥地形圖上，兩類癌癥顯示出緯度模式： 在南部地區(qū)，由于人們經(jīng)常暴露在陽光下，黑色素瘤在那里的癌癥版圖上占主導(dǎo)地位；乳腺癌的死亡率也呈現(xiàn)出從北向南逐次降低的模式，在北方，尤其是在高度工業(yè)化的東北大湖區(qū)，癌癥發(fā)病率較高。
　　在研究癌癥地理分布圖時(shí)，讀者必須記住這些地圖顯示的是癌癥死亡率，不是癌癥確診率。污染程度較高的縣，其衛(wèi)生保健措施也可能較差： 在污染較為嚴(yán)重、被殺蟲劑浸染的縣城，癌癥患者通常因?yàn)榈貌坏酵咨频木戎味�很快死亡。另外，由心血管或傳染性疾病等其他原因造成的死亡，不像癌癥那樣與環(huán)境污染緊密相關(guān)。還有，醫(yī)療方面的差異，無法解釋癌癥死亡率在地理分布上的所有差異。
　　癌癥地理分布圖使人們得以把癌癥與工業(yè)和農(nóng)業(yè)區(qū)域分布相重疊，從而觀察兩者之間是否存在某種相關(guān)模式。研究人員在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，在1497個(gè)農(nóng)村縣中，農(nóng)業(yè)化學(xué)品的使用和癌癥死亡率之間存在密切的關(guān)聯(lián)。在另一項(xiàng)研究中，調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)了癌癥死亡率和環(huán)境污染區(qū)域之間非常吻合： 死亡率較高的癌癥縣區(qū)，其工業(yè)毒物濃度較其他地區(qū)都高。
　　在英國，癌癥死亡率的數(shù)據(jù)采集和分析已有一個(gè)多世紀(jì)的歷史，所以，地理分析可能是非常復(fù)雜的事情。1997年，一個(gè)研究小組對(duì)在1953~1980年間英格蘭、威爾士和蘇格蘭死于白血病和其他癌癥的所有22458名兒童的家庭所在地進(jìn)行地理定位。之后，他們?cè)倮L制一張圖，從發(fā)電廠到附近的汽車美容店，以圖表的形式標(biāo)出每一個(gè)可能存在危險(xiǎn)的區(qū)域位置。之后再對(duì)兩張圖進(jìn)行重疊比對(duì)。研究結(jié)果表明，居住在某類工業(yè)區(qū)幾英里范圍內(nèi)的兒童，特別是在大范圍使用石油或高溫化學(xué)溶劑的地方，他們面臨患癌的風(fēng)險(xiǎn)增大。這些地方包括煉油廠、飛機(jī)場、涂料制造廠和鑄造廠。居住點(diǎn)在離這些化學(xué)工廠只有幾百碼的地方危險(xiǎn)最大，而離得越遠(yuǎn)風(fēng)險(xiǎn)越小。對(duì)于在短暫的一生中有過搬遷史的兒童來說，其出生地比其死亡地的關(guān)系更大。調(diào)查結(jié)果明確指出兒童生長早期，即便是出生前，暴露于環(huán)境致癌物質(zhì)也會(huì)造成兒童患癌的風(fēng)險(xiǎn)。
　　另一種癌癥調(diào)查，是研究不同職業(yè)的人們是如何患上癌癥的。正如癌癥在自然地理上不是均勻地分布一樣，它在不同工種的人群之間分布也不同。了解職業(yè)癌非常重要，這不僅是因?yàn)槿藗儗⒁簧�中的許多時(shí)光消耗在工作場所，還因?yàn)樗�還為工廠高墻和辦公室門外的癌癥調(diào)查提供關(guān)鍵線索。無論是釋放到空氣還是水中，無論是作為有毒廢物運(yùn)走，還是摻雜到產(chǎn)品中，工作場所中的致癌物最終都會(huì)進(jìn)入到我們生存的環(huán)境中。工作場所的致癌物質(zhì)與導(dǎo)致一般人患癌的致癌物大體相同。確實(shí)，在被國際癌癥研究機(jī)構(gòu)歸類為已知的人類致癌物質(zhì)中，有近一半的物質(zhì)最初都是在對(duì)工作者的調(diào)查研究中確定的。首先，讓我們來看看農(nóng)民的狀況。
　　與一般人群中許多發(fā)病率呈上升趨勢(shì)的癌癥相比，世界工業(yè)化各國的農(nóng)民對(duì)于同樣的癌癥表現(xiàn)出一貫較高的癌癥發(fā)病率。換句話說，66在患同一類型腫瘤的人群中，農(nóng)民往往比其他人死得更快，發(fā)病也愈加頻繁。這些腫瘤包括多發(fā)性骨髓瘤、黑色素瘤和前列腺癌。而且，與一般人群相比，農(nóng)民患非霍奇金淋巴瘤和腦瘤的比率要高一些，盡管高得不是很多。盡管整體死亡率和死于心臟病的比率都不高（總的癌癥發(fā)病率不高），與一般人群相比，農(nóng)民死于霍奇金病、白血病、唇癌和胃癌較多。同樣，農(nóng)民工患多發(fā)性骨髓瘤、胃癌、前列腺癌和睪丸癌的比率特別高。這些結(jié)果與癌癥地理分布圖所顯示的地理模式相吻合： 在鄉(xiāng)村農(nóng)業(yè)區(qū)，多發(fā)性骨髓瘤死亡率最高。在美國玉米和小麥生長帶中心地區(qū)，白血病和淋巴瘤發(fā)病率較高。
　　隨著農(nóng)業(yè)健康研究的推進(jìn)，越來越多的跡象表明農(nóng)業(yè)化學(xué)物質(zhì)與癌癥有著密切的關(guān)系。在美國國家癌癥研究所的資助下，該研究從1993起對(duì)愛荷華州和北卡羅來納州的57000名農(nóng)民進(jìn)行跟蹤調(diào)查，他們的配偶和子女也在調(diào)查之列。迄今為止，調(diào)查結(jié)果令人欣喜。在被調(diào)查的農(nóng)民中，總的癌癥發(fā)病率大大低于其他人群。因?yàn)檗r(nóng)民使用煙草較少，并且，由于從事較高強(qiáng)度的體力勞動(dòng)，他們與其他離開土地的農(nóng)民相比，糖尿病患病率較低。然而，與一般人群相比，某些癌癥悄然而頻繁地出現(xiàn)在這些農(nóng)民和他們的家人身上。前列腺癌就是個(gè)例子。
　　農(nóng)業(yè)健康研究也揭示了其他一些關(guān)聯(lián)模式： 有一種農(nóng)藥（氯菊酯）顯示與骨髓癌（多發(fā)性骨髓瘤）有關(guān)，有兩種不同的除草劑顯示與胰腺癌有關(guān)。兒童所患的淋巴瘤與父母使用農(nóng)藥有關(guān)。父親不戴手套施農(nóng)藥，可造成其孩子患白血病的風(fēng)險(xiǎn)增高。近期父親使用過阿特拉津的農(nóng)場兒童，其尿液中該除草劑的濃度高于近期父親沒有使用該農(nóng)藥的農(nóng)場兒童。67使用農(nóng)藥的女性月經(jīng)周期較長，更年期來得較晚。然而，農(nóng)藥的使用與患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)沒有聯(lián)系。另一方面，居住在離農(nóng)藥應(yīng)用區(qū)域最近的女性，其乳腺癌發(fā)病率略有升高。
　　對(duì)于其他行業(yè)的職業(yè)研究，揭示了更多關(guān)聯(lián)現(xiàn)象。發(fā)現(xiàn)下述人群癌癥發(fā)病率較高，如畫家、焊工、石棉行業(yè)的工人、塑料加工工人、染織工人、礦工、印刷廠工人和放射線工作者。暴露于甲醛的工人更容易患白血病。消防隊(duì)員患睪丸癌的概率是一般人的兩倍，患非霍奇金淋巴瘤、前列腺癌和骨髓癌的概率也較高。理發(fā)師和美發(fā)師患膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)較大。工作中暴露于溶劑和汽油的芬蘭女性，顯示出其患膀胱癌以及肝腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增大。暴露于柴油廢氣的芬蘭女工患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)較高，而且隨著暴露的增加，患癌的風(fēng)險(xiǎn)增大。在含氯溶劑污染的工廠工作的中國臺(tái)灣地區(qū)的電子女工乳腺癌發(fā)病率增高。目前，工作在美容院或指甲沙龍的人患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)也備受關(guān)注。
　　某些從事白領(lǐng)工作的人， 例如,化學(xué)家、化學(xué)工程師、牙醫(yī)和牙醫(yī)助理，也面臨較高的患癌風(fēng)險(xiǎn)。非常具有諷刺意味的是，高風(fēng)險(xiǎn)人群還包括為癌癥患者做化療的護(hù)士。(許多用于治療癌癥的化學(xué)物質(zhì)本身具有致癌性,兒童白血病存活者到成年時(shí)患癌癥的比率較高就是證據(jù)。)
　　正如我們?cè)谵r(nóng)場工人身上所看到的那樣,某些從事特定職業(yè)的成年人，其孩子患癌的概率也較高。兒童腦癌和白血病總是與父母的油漆、石油產(chǎn)品、溶劑和殺蟲劑暴露有關(guān)。有些致癌物是孩子在出生之前就可能接觸到了。當(dāng)父母的衣服和鞋將這些致癌物帶回家里時(shí)，孩子就有可能接觸到它們,吃母乳也會(huì)接觸污染物(可能直接或通過接觸父親的衣服被污染),甚至也可能是通過呼出的氣體而被污染： 因?yàn)槿軇┰谝欢ǔ潭壬鲜峭ㄟ^肺部清理的,只要父母對(duì)著孩子呼吸，就可能讓孩子吸入致癌物質(zhì)。這樣,回家的父親親吻孩子，穿著工作服擁抱孩子都可能使孩子接觸致癌物質(zhì)。
　　為了對(duì)諾曼代爾地區(qū)的人們所提出的問題有個(gè)交代,兩個(gè)健康研究項(xiàng)目很快就啟動(dòng)了，分別由州和縣衛(wèi)生部門實(shí)施。兩級(jí)主管部門并未將某些關(guān)鍵問題納入研究范疇，如，疾病的類型，污染源的確定，評(píng)估對(duì)致癌物的實(shí)際暴露，追蹤移居者以及走訪已故癌癥患者的近親。沒有對(duì)血液、尿液或者脂肪進(jìn)行取樣，以檢測(cè)是否存在污染物。事實(shí)上,研究計(jì)劃甚至沒有要求那些負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生的官員踏上諾曼代爾的土地。
　　在第一項(xiàng)研究中,伊利諾伊州公共衛(wèi)生部門的做法是，從電腦的癌癥登記數(shù)據(jù)庫中抽取所有區(qū)號(hào)為佩金地區(qū)所診斷出的癌癥，這些都是1986～1989年間上報(bào)到伊利諾伊州癌癥登記中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。通過這些數(shù)據(jù),研究者們計(jì)算出整個(gè)城鎮(zhèn)癌癥的“實(shí)際”發(fā)病率�；�于全州的發(fā)病率,研究人員再生成一組預(yù)期的癌癥病例數(shù)字，這數(shù)字與一個(gè)假設(shè)的與佩金鎮(zhèn)大小相同的城鎮(zhèn)相匹配。根據(jù)癌癥在體內(nèi)的位置，將其分成不同的類型(結(jié)腸癌、乳腺癌、卵巢癌等等),再將實(shí)際數(shù)字同預(yù)期的數(shù)字進(jìn)行比較�？上攵�知，從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度看找不到任何有價(jià)值的差異。
　　1991年12月19日,《佩金日?qǐng)?bào)》用大標(biāo)題登載了一篇文章： 研究結(jié)果報(bào)告： 區(qū)域癌癥發(fā)病率正常。
　　如果環(huán)境中的致癌化學(xué)物質(zhì)在導(dǎo)致癌癥實(shí)際發(fā)生方面起到重要作用,那么，在致癌物質(zhì)高度集中的地區(qū)，我們預(yù)計(jì)會(huì)發(fā)現(xiàn)較高的癌癥發(fā)病率。制造或使用這類化學(xué)物質(zhì)的工業(yè)工作場所及傾倒這類化學(xué)物質(zhì)所生成的危險(xiǎn)廢棄物點(diǎn)便是癌癥發(fā)病集中的地方。
　　我們中有相當(dāng)多的人屬于可能暴露于致癌物的人群。截至1990年,根據(jù)美國環(huán)保署統(tǒng)計(jì)，有32645個(gè)過去傾倒化學(xué)廢物的場所需要清理。其中，一些是真正的危險(xiǎn)廢棄物填埋場,但許多以前是生產(chǎn)加工場所，堆滿的化學(xué)物質(zhì)被簡單地廢棄在那兒。最臭名昭著的一些名字在美國環(huán)境保護(hù)署的國家優(yōu)先整治清單中赫然在目。這些就是所謂的超級(jí)基金場,它因1980年國會(huì)集中超級(jí)基金予以清理而得名。2009年,超級(jí)基金計(jì)劃清單包含1331個(gè)這樣的垃圾場。1/4的美國人口居住的4英里范圍內(nèi)，就有一個(gè)這樣的垃圾場。估計(jì)有110萬名六歲以下兒童生活在離垃圾場只有1英里的范圍內(nèi)。目前,伊利諾伊州擁有50個(gè)超級(jí)基金垃圾場。
　　第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束之前，大多數(shù)垃圾場并不存在。當(dāng)時(shí)大部分塑料、溶劑、洗滌劑、殺蟲劑以及所有石化加工的副產(chǎn)品，都剛剛出現(xiàn)。自從18世紀(jì)英格蘭發(fā)現(xiàn)煙囪清潔工患陰囊癌的風(fēng)險(xiǎn)較大以來，無家可歸的窮孩子就與含有致癌物的垃圾為伴。然而，我們這些二戰(zhàn)后出生的人卻是第一代以如此之多的人數(shù)生長在數(shù)量如此之大、種類如此繁多的工業(yè)生產(chǎn)產(chǎn)生的化學(xué)垃圾附近，從20世紀(jì)50年代末到80年代末這30年間,超過7.5億噸的有毒化學(xué)廢物被丟棄。
　　幾項(xiàng)大型研究發(fā)現(xiàn)，危險(xiǎn)的垃圾場周圍癌癥發(fā)病率升高。其中的一項(xiàng)研究是在新澤西州進(jìn)行的。這個(gè)州雖小，卻有133個(gè)超級(jí)基金垃圾場，數(shù)量十分驚人。研究人員質(zhì)疑癌癥死亡率是否與諸多環(huán)境因素有關(guān)，包括有毒廢物傾倒地點(diǎn)。研究結(jié)果表明，在有毒廢物場附近的社區(qū)，胃癌和結(jié)腸癌的死亡率顯著升高。此外,在新澤西州21個(gè)不同的縣,白人女性乳腺癌死亡率隨著與垃圾場距離的縮短而上升。許多癌癥高發(fā)人群集中出現(xiàn)在高度工業(yè)化的縣，這些地方的空氣污染干擾了研究結(jié)果。因此,無法確定新澤西州東北部女性乳腺癌患者是被工廠煙囪中飄浮出來的氣體，還是被垃圾場污染的水奪走了性命。
　　在另一項(xiàng)大型研究中,研究人員普查符合如下兩條標(biāo)準(zhǔn)的美國各縣： 第一,當(dāng)?shù)氐挠泻�垃圾場污染了地下水；第�?該地下水是當(dāng)?shù)鼐用裎ㄒ坏娘嬘盟�源。�?9個(gè)州中，有339個(gè)縣的593個(gè)垃圾場滿足這些條件。接下來,研究人員從這339個(gè)縣中提取10年來癌癥死亡率數(shù)據(jù)，并將他們與沒有有害垃圾場的縣的癌癥死亡率數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。
　　普查的結(jié)果顯示： 與同期居住在沒有有害垃圾場的縣里的男性相比，生活在有有害垃圾場的縣里，男性患肺癌、膀胱癌、食道癌、結(jié)腸癌和胃癌的死亡率明顯高得多，而生活在這里的女性肺癌、乳腺癌、膀胱癌、結(jié)腸癌和胃癌的死亡率也非常高。事實(shí)上,在有有害垃圾場的縣，女性患乳腺癌的概率是沒有有害垃圾場的縣的女性的6.5倍。
　　其他研究也證實(shí)了這些結(jié)果。當(dāng)把目光集中在乳腺癌時(shí),研究人員發(fā)現(xiàn),縣級(jí)癌癥死亡率與超級(jí)基金垃圾場的關(guān)系非常大。乳腺癌死亡率最高的縣所擁有的處理和存儲(chǔ)有毒廢物設(shè)施，是全國平均水平的4倍。
　　因?yàn)榭赡艽嬖跓o法控制的干擾因素，這兩項(xiàng)研究均被認(rèn)為是試探性的,而不是結(jié)論性的。這些可能的干擾因素包括： 居住在有有害廢物處理設(shè)施附近的居民癌癥發(fā)病率上升,不是因?yàn)槔�圾場，而是因�(yàn)樗麄優(yōu)橹�工作的公司產(chǎn)生的垃圾或因?yàn)樗麄兾鼰�、飲酒過度。
　　此外,“生態(tài)學(xué)謬論”這個(gè)術(shù)語是指當(dāng)人們觀察統(tǒng)計(jì)得出的發(fā)病類型時(shí)，總是試圖假設(shè)所有的關(guān)聯(lián)都是誘因。我的統(tǒng)計(jì)學(xué)教授喜歡講一個(gè)男孩和百貨公司的自動(dòng)扶梯的故事。男孩想知道是什么使自動(dòng)扶梯上下移動(dòng)。經(jīng)過幾個(gè)小時(shí)的觀察,他明白了,自動(dòng)扶梯是靠旋轉(zhuǎn)門產(chǎn)生的能量運(yùn)行的。每天營業(yè)結(jié)束時(shí)旋轉(zhuǎn)門就不再旋轉(zhuǎn),這部電梯就停止了。
　　在開始我野外生物工作者的生涯后，生態(tài)學(xué)謬論成為困擾我的真正麻煩。在明尼蘇達(dá)州時(shí),我對(duì)松樹不能再生的現(xiàn)象百思不得其解。沒有新苗長出與鹿的種群數(shù)量上升、森林火災(zāi)頻率下降以及榛灌木數(shù)量劇增有關(guān)。那么，哪些是根本原因，而哪些又是干擾原因呢?如果火、榛灌木和鹿聯(lián)手讓松樹消亡,那么，它們究竟是如何實(shí)施這一陰謀的?這個(gè)問題模式一旦在我的腦海里確立,我就需要設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)以弄清這種因果機(jī)制。這種工作令我興奮不已。
　　但是，作為一個(gè)已患癌癥的女人，一個(gè)成長在有15處有害垃圾場、有好幾家排放致癌物的企業(yè),隨時(shí)都可以檢測(cè)到有毒化學(xué)物質(zhì)這樣的縣里的我來說,對(duì)社區(qū)里發(fā)生的癌癥是否與垃圾場、空氣中的排放物、職業(yè)性致癌物暴露或有害飲水有更直接的關(guān)系也不太在意了。我更關(guān)心的是有關(guān)這些細(xì)節(jié)的不確定性被用于質(zhì)疑人類健康和環(huán)境之間存在巨大關(guān)聯(lián)的這一事實(shí)。我更關(guān)心的是在進(jìn)行深入研究之前，這些不確定性往往成了不作為的借口。
　　到了1991年,我已遠(yuǎn)離諾曼代爾。我姐姐仍然住在那附近。
　　“有什么最新情況嗎?”我在電話里問姐姐。
　　“那里的人都對(duì)自家的狗感到不安。他們說自家的寵物得了什么癌癥。有個(gè)人的德國牧羊犬患了乳腺癌。”
　　我給一位長期在市議會(huì)任職的我以前的高中老師打電話。電話中，我提到了諾曼代爾所面臨的問題，這使他想到了一些其他問題,比如，醫(yī)院焚化爐的排放物，秋收后隆隆地駛過城鎮(zhèn)的運(yùn)載農(nóng)產(chǎn)品的卡車所排放的柴油機(jī)尾氣。我問他針對(duì)諾曼代爾調(diào)查的結(jié)果怎么樣。
　　“研究發(fā)現(xiàn),癌癥純屬偶然�！�
　　“你的看法呢?”
　　“也許沒有那么簡單�！�
　　流行病學(xué)家調(diào)查的是人群中疾病的模式。他們通過廣角鏡頭看世界。醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)是治療和預(yù)防個(gè)體的疾病，而流行病學(xué)試圖解釋和防止疾病的大規(guī)模發(fā)生。
　　流行病學(xué)家把一種調(diào)查稱作生態(tài)研究。在這類研究中，研究人員對(duì)在某些關(guān)注點(diǎn)上(例如,有無泄漏的有害垃圾場)不同的人群中某種疾病(例如,癌癥)的發(fā)病頻率進(jìn)行比較。然后，利用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)確定兩種類型的社區(qū)疾病發(fā)生的頻率是否存在顯著的差異。研究人員往往可能在沒有與任何相關(guān)人員直接交談，或沒有對(duì)被調(diào)查者暴露于有關(guān)污染物程度進(jìn)行評(píng)估的情況下，完成生態(tài)研究。在佩金和諾曼代爾的研究屬于生態(tài)環(huán)境研究。讓生態(tài)學(xué)家感到奇怪的是，流行病學(xué)家把“生態(tài)”這個(gè)詞僅僅當(dāng)做一個(gè)描述性的,而不是一個(gè)分析性的方法，這就像間接證據(jù)那樣，生態(tài)研究所提供的證據(jù)說服性最弱。
　　流行病學(xué)的分析包含兩種基本的研究方法。一種是病例對(duì)照研究，依據(jù)這種方法,確定一組患者(病例組),把他們同更大人口群中抽取的一組人(對(duì)照組)進(jìn)行對(duì)比。比較的關(guān)鍵是他們對(duì)可能的致病因子的暴露。第一章中所討論的瑪麗?沃爾夫?qū)�DDT和乳腺癌的關(guān)系研究就是一個(gè)例子。她的病例組是患乳腺癌的女性，其對(duì)照組是沒患乳腺癌女性(兩組女性在年齡、絕經(jīng)情況和個(gè)人經(jīng)歷中的其他變量相當(dāng));通過測(cè)量她們血液中DDT和多氯聯(lián)苯的水平，對(duì)她們暴露于致癌物進(jìn)行評(píng)估。她的研究結(jié)果顯示,患乳腺癌的女性，其血液中的DDT水平明顯高于沒患乳腺癌的女性。
　　定群研究是與病例對(duì)照研究密切相關(guān)的研究。它把研究對(duì)象分為暴露或未暴露于污染物者，并對(duì)其跟蹤調(diào)查直到他們發(fā)生疾病或死亡為止。(當(dāng)前開展的農(nóng)業(yè)健康研究項(xiàng)目所監(jiān)控的農(nóng)民及其家人就構(gòu)成了這樣的定群。)通過這種方式,我們比較已知暴露于可能致癌物人群的癌癥發(fā)病率與未暴露人群的癌癥發(fā)病率。兩者間的比例被稱為相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。
　　為了了解個(gè)體癌癥集群這個(gè)話題為什么如此棘手，有必要了解一點(diǎn)有關(guān)癌癥流行病學(xué)的內(nèi)在工作原理。根據(jù)生態(tài)研究確定居住在有害垃圾場附近的社區(qū)的居民往往患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)極高，是一種調(diào)查研究。確定某個(gè)具體社區(qū)由于某個(gè)具體的垃圾場，而使那里的人們患癌風(fēng)險(xiǎn)增大，是另一種完全不同的研究課題。大多數(shù)人都對(duì)第二類研究感興趣。我們生活在具體的而不是一般意義上的社區(qū)里，我們關(guān)心的是我們的家庭和社區(qū)具體的個(gè)人健康問題。確實(shí),幾乎所有癌癥集群研究，都是因有覺悟的市民聯(lián)系相關(guān)的衛(wèi)生部門，并懇請(qǐng)調(diào)查而開始的。他們的電話和信件經(jīng)常指明“癌癥街道”上的癌癥患病率似乎非常高,或者鄰居的孩子染病的數(shù)量不斷增長。這正是發(fā)生在諾曼代爾的情形。
　　盡管民眾很關(guān)心,每當(dāng)提及社區(qū)集群癌癥這個(gè)問題，許多負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生的官員都表現(xiàn)得怒不可遏。其中一些人把要求調(diào)查集群癌癥現(xiàn)象看做是一種責(zé)難行為，并為普通民眾不明白隨機(jī)性這個(gè)統(tǒng)計(jì)概念而唉聲嘆氣。就如何最有效地應(yīng)對(duì)公眾對(duì)集群癌癥研究的請(qǐng)求，醫(yī)學(xué)出版物所發(fā)表的文章給衛(wèi)生當(dāng)局提出了建議，但這些文章公然蔑視民眾的訴求。如果將文章中一些術(shù)語稍加改動(dòng)，就可以作為指南，應(yīng)付那些想報(bào)告目擊了不明發(fā)行物的人。通常,反饋給那些已有警覺、尋求解釋的公民的信息是他們所提的問題是被誤導(dǎo)的，但幾乎不告訴民眾流行病學(xué)的手段還不夠有效，無法提供答案。
　　癌癥集群研究存在的問題是,針對(duì)個(gè)別社區(qū)進(jìn)行調(diào)查的力度不足以確認(rèn)現(xiàn)有的問題。在這個(gè)意義上,“力度”一詞是指在癌癥發(fā)病率果真存在上升的情況下，能夠探測(cè)其顯著提高的能力�！帮@著”一詞也有特別的含義，它是個(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，僅指在癌癥發(fā)病率的上升這樣的研究結(jié)果是確信的，而不是偶然的�！按_定”習(xí)慣上定義為有95%的把握,因此，95%是習(xí)慣上公認(rèn)的顯著性的分界線。如果我把一對(duì)骰子擲了6次，而每次它們總是6,我可以有95%以上的把握確信這不是偶然的。這個(gè)結(jié)果在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義講是顯著性的。我斷定這骰子被做了手腳。然而，如果我一次擲一個(gè)骰子，并且我獲得6點(diǎn),這個(gè)結(jié)果不能認(rèn)為是顯著性的，而純屬偶然,這種結(jié)果的概率是16.7%。骰子可能確實(shí)具有欺騙性,但我的測(cè)試無法說明這一點(diǎn)。
　　只在一個(gè)小社區(qū)尋找癌癥集群就像只投擲一次骰子。在排除出現(xiàn)癌癥發(fā)病集群純屬偶然這種可能性之前，小社區(qū)的癌癥發(fā)病率必須達(dá)到非常高的水平，有時(shí)，要比周邊社區(qū)高出8～20倍。因?yàn)闃颖疽?guī)模較小，增加幅度不大，不足以使研究得出決定性的結(jié)論。
　　癌癥集群研究的第二個(gè)問題在于，通常沒有尚未暴露于致癌物的人群可作為研究的對(duì)照組。在集群研究中,流行病學(xué)家尋找超出或高于基本水平的發(fā)病率，但是如果作為對(duì)照的背景人群也日益受到致癌物的污染,研究人員就像在流動(dòng)的小河里劃船，很難看到變動(dòng)中的差異。
　　例如,假設(shè)我們想知道住在某有害垃圾場附近的居民是否因此而患上了癌癥。假設(shè)飄在空中、滲入到地下水中的化學(xué)物質(zhì)含有美國環(huán)保署歸類的可能使人類致癌的物質(zhì)： 幾種殺蟲劑,某種氯乙烯和被稱為三氯乙烯(TCE)的工業(yè)溶劑。包含這些物質(zhì)的就是典型的垃圾場： 三氯乙烯是超級(jí)基金垃圾場最常報(bào)告的物質(zhì)、氯乙烯緊隨其后,一半的有害垃圾場含有殺蟲劑。我們已經(jīng)看到,幾乎所有的人都經(jīng)歷了從空氣、食物和水中長期暴露于氯乙烯和殺蟲劑，并在體內(nèi)不斷積累這些物質(zhì)的過程。
　　我們中的大多數(shù)人也不斷地暴露在三氯乙烯分子之中。據(jù)估計(jì)，目前全美有34%的飲用水被工業(yè)中用來清洗金屬配件的三氯乙烯所污染。大多數(shù)加工的食品中也有三氯乙烯的殘留。三氯乙烯也常見于脫漆劑、去污劑、卸妝水和地毯清潔劑中。估計(jì)有350萬工人在工作中暴露于三氯乙烯。不久前,三氯乙烯也曾被用作產(chǎn)科麻醉劑、糧食熏蒸劑、打字機(jī)改正液成分、脫咖啡因試劑。這些制劑已經(jīng)逐步被淘汰了,但大量三氯乙烯已被釋放到一般環(huán)境中,致使痕量的這種蒸發(fā)的金屬去油劑充斥在我們周圍的空氣里，而我們每天又不得不呼吸這些空氣，就連北極圈上空的空氣中也能檢測(cè)到該物質(zhì)。因此,如果我們?cè)O(shè)計(jì)一個(gè)實(shí)驗(yàn)，比較假設(shè)居住在垃圾場附近的居民與來自一般人群的對(duì)照組之間癌癥發(fā)病率情況,對(duì)于為什么兩組都患癌癥的問題，我們的研究結(jié)果可能不會(huì)提供有價(jià)值的答案。癌癥集群組和對(duì)照組都暴露于致癌物,所以，沒有正常的對(duì)照組。正如一位護(hù)士所觀察的那樣,“對(duì)公眾而言,因?yàn)槎纪瑯颖┞队诃h(huán)境污染物,因此無論誰同誰相比，結(jié)果都是患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)增加，這種結(jié)論難以令人感到安慰�！�
　　對(duì)于集群癌癥研究，至少還有兩個(gè)問題,而且，都與癌癥的性質(zhì)有關(guān)。首先,通常在暴露于致癌物后，需要較長時(shí)間癌癥才能發(fā)病。這種發(fā)病時(shí)間的滯后使對(duì)暴露于致癌物的評(píng)估異常困難。研究人員必須依靠以往不完整的、也許根本不存在的記載，或者依靠殘缺不全的回憶來展開研究。第二,癌癥的誘因是多種多樣的,通常是暴露于各種有害物質(zhì)的混合體的結(jié)果。例如，暴露于氯乙烯與酗酒就是這樣。癌癥研究中的這兩個(gè)問題使流行病學(xué)家試圖了解某社區(qū)癌癥成因的最大努力大打折扣。在病例對(duì)照研究中,人們患癌癥的原因各式各樣，一些人可能是由于出生前父母曾暴露于致癌物,有些人是由于生活在垃圾場周圍,有些人是因?yàn)樗麄兯鶑氖碌墓ぷ餍再|(zhì),有些人是因?yàn)樵�暴露于農(nóng)藥殘留物,還有些人是因?yàn)樵�暴露于上述各種物質(zhì)的混合物。此外,有未曾暴露于致癌物的人遷入到這個(gè)社區(qū),而又有曾暴露于致癌物的人搬離這個(gè)社區(qū)。流行病學(xué)家總不能為了定群癌癥研究，而讓附近的居民在這里再滯留10年。
　　讓我們想想流行病學(xué)破解與癌癥無關(guān)疾病集群的最成功病例： 11個(gè)藍(lán)皮膚人病例。
　　1953年,紐約市警方向衛(wèi)生部門報(bào)告，在一個(gè)社區(qū)發(fā)現(xiàn)11個(gè)流浪漢，他們病情嚴(yán)重,全身皮膚呈天藍(lán)色。這種特殊的皮膚顏色是高鐵血紅蛋白癥的標(biāo)志性癥狀。一個(gè)社區(qū)就有11例，高于基本水平上千倍。流行病學(xué)家知道這個(gè)疾病與攝入的亞硝酸鈉有關(guān)，通過對(duì)流浪漢飲食習(xí)慣的了解，發(fā)現(xiàn)他們都經(jīng)常到某街區(qū)去吃晚飯,都食用過那里的鹽。他們用過的鹽瓶被沒收并送到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行化驗(yàn),結(jié)果發(fā)現(xiàn)廚師犯了一個(gè)錯(cuò)誤，他把亞硝酸鈉當(dāng)做氯化鈉使用，謎團(tuán)被解開了。
　　現(xiàn)在,想象一下是癌癥使人變成藍(lán)色人。再設(shè)想那一排含有強(qiáng)力化學(xué)致癌物的食鹽瓶，其中的致癌物被11個(gè)食客稀里糊涂地撒在他們的食物上,最終，他們都患上癌癥。盡管他們的膚色能說明些問題,他們得病的原因可能永遠(yuǎn)無法揭示。因?yàn)閺闹掳┪锉┞兜桨l(fā)病之間有一段間隔,這11個(gè)人皮膚變成藍(lán)色時(shí)，至少是10年以后的事情了。期間，他們中的一些人也肯定不住在原處了。因?yàn)榘┌Y是多種原因造成的疾病,因其他原因而患癌癥的藍(lán)皮膚流浪者會(huì)遷入該地區(qū)。鹽瓶子本身將一去不復(fù)返。因此,盡管一群人患癌癥的誘因確實(shí)只有一個(gè)，并且是可辨別的，研究一個(gè)街區(qū)所有藍(lán)皮膚人不一定能證明這一現(xiàn)象。
　　為了克服基礎(chǔ)流行病學(xué)的局限性，最新的集群研究將地理信息系統(tǒng)(GIS)繪制方法與致癌物暴露評(píng)估納入進(jìn)來。GIS方法對(duì)潛在的集群癌癥病例可能生成具有沖擊力的視覺畫面。對(duì)這些空間模式可能進(jìn)行隨機(jī)統(tǒng)計(jì)測(cè)試。對(duì)致癌物暴露評(píng)估可以采取生物監(jiān)測(cè)形式,包括從潛在致癌物暴露人群中收集尿液或血液取樣,然后測(cè)試取樣中是否存在特別污染物。(或者，把家庭毛皮屑微粒送到化學(xué)實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)。)現(xiàn)在，至少可以直接化驗(yàn)300種化學(xué)物質(zhì)。隨后，將結(jié)果與美國疾病控制與預(yù)防中心收集的人類致癌物暴露基線數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)。
　　即便所有檢測(cè)方法都進(jìn)步了,調(diào)查集群癌癥的工作仍面臨著令人困擾的問題。地理信息系統(tǒng)繪制方法是為商業(yè)提供快捷的區(qū)域信息而設(shè)計(jì)的,而不是用來追蹤慢性疾病模式的，因?yàn)樗�缺乏時(shí)間維度。癌癥數(shù)據(jù)常常通過郵政區(qū)號(hào)匯總，而郵政區(qū)號(hào)旨在加速郵件遞送的地理單元，而不是用作地理分析疾病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的。它缺乏標(biāo)準(zhǔn)化。生物監(jiān)控很難檢驗(yàn)發(fā)生在早些年的致癌物暴露行為，但這種經(jīng)歷仍然可能影響目前的患癌癥風(fēng)險(xiǎn)，在對(duì)集群癌癥進(jìn)行善意而盡職的調(diào)查中，最大的障礙不是技術(shù)問題。正如皮尤環(huán)境健康委員會(huì)所確認(rèn)的，并在最近一期《美國公共健康雜志》中所重申的那樣，調(diào)查癌癥集群的最大障礙是無知。我們的國民缺乏對(duì)商業(yè)中化學(xué)物質(zhì)的毒性的基本知識(shí),78直到2002年,我們還沒有任何環(huán)境健康跟蹤制度。在州一級(jí),沒有統(tǒng)一的職務(wù)或機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)跟蹤市民反映的集群癌癥病例問題，沒有應(yīng)對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)方案,沒有可以立即投入使用的快速反應(yīng)小組,也沒有任何對(duì)前期調(diào)查的系統(tǒng)記錄。我們?cè)谧粉櫛人_餅送貨和隔夜包問題的服務(wù)方面比跟蹤有毒化學(xué)物質(zhì)或癌癥的診斷更上心。
　　有時(shí)，盡管在工作中有過麻痹大意和不作為現(xiàn)象，集群研究還是取得了一些進(jìn)展。有時(shí)，研究取得的結(jié)果給人以啟示。對(duì)佛羅里達(dá)州的25例膀胱癌集群調(diào)查表明,膀胱癌晚期集群聚集在受砷污染的飲用水井附近。在賓夕法尼亞州克林頓縣有46畝含苯和芳香胺的化學(xué)垃圾場，研究發(fā)現(xiàn)生活在這附近的男性膀胱癌死亡率升高。在密蘇里州舒格克里克進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在被苯污染的小鎮(zhèn)里，有一個(gè)曾泄漏過的廢棄煉油廠，那里的霍奇金淋巴瘤發(fā)病率非常高。在紐約州恩迪克特,研究人員證實(shí)，在計(jì)算機(jī)制造廠工作過的前員工中淋巴瘤的發(fā)病率較高。如同對(duì)社區(qū)成員的癌癥發(fā)病率實(shí)施監(jiān)控一樣，核電站附近被三氯乙烯污染的水現(xiàn)在也在嚴(yán)密監(jiān)控之中。在俄亥俄州,州政府官員在桑達(dá)斯基縣準(zhǔn)確地找到了一個(gè)兒童癌癥集群。沒有人能對(duì)調(diào)查結(jié)果做出解釋,但是調(diào)查仍在進(jìn)行。俄亥俄州癌癥控制項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人說： “為了這些孩子、孩子的父母和未來一代又一代的孩子們，我們也要查個(gè)水落石出�！�
　　在諾曼代爾進(jìn)行的這種調(diào)查就是運(yùn)用了標(biāo)準(zhǔn)的流行病學(xué)方法。然而，分析中使用的統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)卻不同尋常。
　　讓我們回想一下對(duì)統(tǒng)計(jì)顯著性的界定，通常是所觀察到的任何差異的偶然性概率小于5%。奇怪的是,州政府官員在進(jìn)行這項(xiàng)研究時(shí)，選擇了1%,而不是5%作為顯著性的臨界水平。這是一個(gè)非常嚴(yán)格的衡量標(biāo)準(zhǔn),顯著性差異因此消失也就不足為怪了。在佩金地區(qū)，有兩種情形實(shí)際上達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)中常規(guī)的5%顯著性水平： 卵巢癌和淋巴瘤。
　　在標(biāo)題為“區(qū)域癌癥發(fā)病率正常”的報(bào)道中，沒有提到研究的統(tǒng)計(jì)方法，也沒有討論在這種情況下“正�！币馕吨�什么。塔茲韋爾縣的有毒物排放很嚴(yán)重,但是與該州的其他地方比還屬于正常。因此,若不考慮統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，佩金地區(qū)的癌癥發(fā)病率與該州其他地方的發(fā)病率都在上升，但沒有說清楚，我們所患的癌癥或者在伊利諾伊州的其他人的癌癥，是否是由于環(huán)境因素引發(fā)的。
　　水漲船高。這種情況正常嗎?
　　由于普通市民與研究人員齊心協(xié)力，不畏困難，持之以恒地進(jìn)行環(huán)境監(jiān)測(cè)，才取得了記錄集群癌癥以及追蹤其可能來源的調(diào)查的成就。
　　紐約長島就是這樣的一個(gè)地方。1994年,州衛(wèi)生部門發(fā)布了對(duì)長島女性病例的對(duì)照研究。其結(jié)果表明與沒有患乳腺癌的女性相比，患乳腺癌的女性更有可能是由于居住在某家化工廠附近的緣故。乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)隨化工設(shè)施數(shù)量的增加而加大： 化學(xué)工廠越多的社區(qū),乳腺癌的發(fā)病率就越高。女性居住得離這些工廠越近，其患乳腺癌的概率就越大。
　　這項(xiàng)研究首次表明，乳腺癌與空氣污染有關(guān)。這項(xiàng)研究是對(duì)早期進(jìn)行的一項(xiàng)研究所作出的回應(yīng)。早期研究認(rèn)為長島出現(xiàn)的乳腺癌與環(huán)境無關(guān)；相反,指出長島乳腺癌發(fā)病率與富裕的生活方式有關(guān)。疾病控制中心復(fù)審了這些研究結(jié)果，1992年,建議不再進(jìn)行后續(xù)研究。然而,當(dāng)女性發(fā)現(xiàn)研究方案的各種缺陷時(shí),她們開始介入這些問題。一些人開始自己繪制圖表，其他人則開始向國會(huì)請(qǐng)?jiān)�，要求�?lián)邦政府介入調(diào)查。1993年的秋天,一群倡導(dǎo)者自己主辦了一次學(xué)術(shù)會(huì)議。這是全美首次科學(xué)家與患癌女性共聚一堂，共同制定研究方案。就是在這樣一個(gè)大的背景下，圍繞居住在化工廠附近與乳腺癌的關(guān)系的1994年研究方案出籠。
　　與此同時(shí),美國國會(huì)頂住了相當(dāng)大的壓力,授權(quán)兩個(gè)聯(lián)邦機(jī)構(gòu)開始一項(xiàng)投入數(shù)百萬美元經(jīng)費(fèi)的研究項(xiàng)目——“長島乳腺癌研究項(xiàng)目”。這個(gè)項(xiàng)目實(shí)際上整合了10個(gè)不同的研究項(xiàng)目,其研究結(jié)果還在匯總階段�？蒲袌F(tuán)隊(duì)對(duì)飛機(jī)排放物、農(nóng)藥使用和被污染的地下水進(jìn)行調(diào)查，對(duì)污染物暴露直接進(jìn)行檢查。對(duì)上千位已患和未患乳腺癌的長島女性的血液進(jìn)行分析，以確定她們體內(nèi)是否含有有機(jī)氯農(nóng)藥殘留物和工業(yè)化學(xué)品成分。
　　在撰寫本文時(shí),我們對(duì)“長島乳腺癌研究項(xiàng)目”了解如下。首先,沒有證據(jù)表明成年女性暴露于個(gè)別有機(jī)氯化學(xué)品與患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)有什么關(guān)系�；加腥橄侔┑呐�性身體中所含的DDT平均并不比沒有患乳腺癌的女性高。事后諸葛亮也有好處，現(xiàn)在，我們知道這并不是一個(gè)奇怪的結(jié)果： 正如在第一章中所討論的,相關(guān)證據(jù)顯示，真正起作用的危險(xiǎn)因素是女性在乳房組織快速發(fā)育時(shí)的致癌物暴露。長島研究對(duì)成年女性的檢測(cè)是在她們被診斷患癌以后,并且，錯(cuò)過了發(fā)育敏感期。它也在尋找癌癥與暴露于特定化學(xué)物質(zhì)，而不是化學(xué)物質(zhì)的混合物之間的關(guān)聯(lián)。長島研究的籌劃階段沒有充分認(rèn)識(shí)到發(fā)育階段暴露于致癌物和現(xiàn)實(shí)生活中的混合物的重要性。直到2002年公布研究結(jié)果時(shí),人們才普遍意識(shí)到這項(xiàng)研究計(jì)劃的局限性。然而,在媒體中，這些否定性的研究結(jié)果被一概而論地用來證明各類殺蟲劑與乳腺癌沒關(guān)系，如此等等。再到后來，這一切竟被用來證明尋找環(huán)境與癌癥之間的關(guān)系是徒勞的,是在浪費(fèi)納稅人的血汗錢。就像逃脫的魚兒的故事,81每重復(fù)講一次，魚兒又變大點(diǎn)。
　　與此同時(shí),長島研究得出的肯定性的結(jié)果也悄然地浮出水面。最值得注意的是,稱自己在自家的草坪和花園使用殺蟲劑的女性患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。因吸入多環(huán)芳烴，又稱煤煙，而引起的血液細(xì)胞中DNA呈損傷跡象的女性乳腺癌發(fā)病率也很高。
　　長島海灣的對(duì)面是康涅狄格和羅德島海岸。繞過巴澤茲灣,科德角如同少女彎曲而纖細(xì)的手臂從馬薩諸塞州海岸伸出來。作為中西部的少女，我對(duì)亨利?大衛(wèi)?梭羅筆下漫步在伸展到大西洋的狹長半島上的描述如醉如癡。對(duì)我來說，科德角似乎是一個(gè)危險(xiǎn)、美麗而遠(yuǎn)離喧囂的地方。
　　20世紀(jì)80年代,上角的常住居民曾抗議，要求對(duì)癌癥發(fā)病率與環(huán)境危害之間的關(guān)系進(jìn)行調(diào)查。對(duì)他們這樣遠(yuǎn)離世人的居民區(qū)，發(fā)生癌癥是異常罕見的事情,而且他們還意識(shí)到許多環(huán)境災(zāi)害,如在蔓越莓濕地和高爾夫球場使用農(nóng)藥以及附近的一個(gè)軍事基地造成的地下水和空氣污染。20世紀(jì)50年代，曾連續(xù)幾年開展消滅舞毒蛾的戰(zhàn)役，雖然以失敗告終，整個(gè)海角卻被浸在DDT中，對(duì)這些許多人至今還記憶猶新。
　　關(guān)于癌癥發(fā)病率問題，該島居民們的看法是正確的。州癌癥登記記錄表明前列腺癌、結(jié)腸癌、肺癌發(fā)病數(shù)量極大，胰腺癌、腎癌和膀胱癌癥發(fā)病率也有所增高。在馬薩諸塞州乳腺癌發(fā)病率最高的10城鎮(zhèn)中,有7個(gè)位于科德角,并且，幾乎所有科德角的城鎮(zhèn)乳腺癌發(fā)病率都高于平均水平。
　　民眾的不斷施壓，促成了兩個(gè)研究項(xiàng)目的啟動(dòng)： 一項(xiàng)是由波士頓大學(xué)的兩位流行病學(xué)家于1991年完成的上角研究；另一項(xiàng)是科德角乳腺癌與環(huán)境研究。后者始于1994年，由位于牛頓地區(qū)的“寂靜的春天研究所”的科學(xué)家主持，州議會(huì)撥款120萬美元，該項(xiàng)目仍在進(jìn)行。讓我們首先看看研究的進(jìn)展情況。
　　“寂靜的春天研究所”的調(diào)查人員對(duì)供應(yīng)幾乎所有地區(qū)飲用水的地下含水層特別關(guān)注。因?yàn)楦采w層為沙質(zhì)土壤，地下水極易受到各種污染： 殺蟲劑、化糞池污水、航空渦輪發(fā)動(dòng)機(jī)燃料與軍事基地泄漏的溶劑。具有諷刺意味的是,環(huán)境保護(hù)法規(guī)要求保護(hù)科德角沿海海洋保護(hù)區(qū)，這意味著所有廢水要排放到地下,通過沙子流淌到地下水中。污水中所包含的許多化學(xué)物質(zhì)被認(rèn)為是可導(dǎo)致乳腺癌的物質(zhì)。研究人員歷經(jīng)千辛萬苦，總算查明了污染的地下水流走勢(shì),然后，將其同科德角乳腺癌發(fā)病率走勢(shì)進(jìn)行對(duì)比。居住史也是一個(gè)因素，它可以區(qū)分科德角的新老住戶。利用尖端的地理信息系統(tǒng)（GIS）技術(shù)，結(jié)合能把空間數(shù)據(jù)與當(dāng)代數(shù)據(jù)一起分析的模式,研究人員針對(duì)過去47年間被乳腺癌的陰影所籠罩的科德角生成了一組動(dòng)畫。
　　下面是到目前為止“寂靜的春天研究所”的研究人員所了解到的情況： 時(shí)空地圖顯示，乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)與1947～1956年間住在軍事基地附近之間有很大關(guān)系。盡管作為飲用水源的地下含水層被含有許多激素活性因子污染,例如，藥物雌激素和洗滌劑殘留物,沒有證據(jù)證明乳腺癌和被污水污染的飲用水之間有何關(guān)系。然而,隨著在科德角居住的時(shí)間延長，患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)上升,這給正在進(jìn)行的關(guān)于乳腺癌誘因的研究留下了有待回答的問題。
　　研究人員在目前所進(jìn)行的研究中把注意力都集中在具體的乳腺癌上。相比之下，1991年科德角研究項(xiàng)目針對(duì)的是9種不同的癌癥。以對(duì)照組方式設(shè)計(jì),研究的病例包括從1983～1986年間在上角被診斷出的患癌居民和從整個(gè)上角居民人口中隨機(jī)抽取的作為對(duì)照組的居民。通過訪談的方式對(duì)研究對(duì)象的致癌物暴露進(jìn)行評(píng)估，通過此方法,如吸煙和其他生活習(xí)慣等潛在的干擾因素就能被發(fā)現(xiàn)和更正。這項(xiàng)研究特別全面： 對(duì)于已經(jīng)死于癌癥的人,研究人員將他們同非活體，即死于其他疾病并且根據(jù)其死亡證明登記的名字隨機(jī)提取的人相對(duì)比。研究人員應(yīng)對(duì)已故病例和對(duì)照組近親進(jìn)行走訪，以對(duì)他們暴露于致癌物的信息進(jìn)行采集。
　　經(jīng)過三年的研究,該研究組的首席研究員得出如下結(jié)論：
　　總之,這一調(diào)查是基于如下原因開展的： 上角與沿線地區(qū)存在已知或疑似環(huán)境危害物，該地區(qū)癌癥發(fā)病率普遍升高，令人擔(dān)憂。在對(duì)環(huán)境因素進(jìn)行了廣泛調(diào)查后，我們的結(jié)論是人們有充分的理由表示擔(dān)憂。
　　盡管統(tǒng)計(jì)的力度還無法讓研究者對(duì)所有癌癥發(fā)病率的上升做出解釋,有幾項(xiàng)發(fā)現(xiàn)依然引人注目。居住在離槍炮陣地較近的居民中，肺癌和乳腺癌發(fā)病率都高。一種解釋是，可能是通過空氣傳播而暴露在軍用化學(xué)推進(jìn)劑和用來發(fā)射炮彈的二硝基甲苯造成的。作為可能引起人類致癌的物質(zhì),二硝基甲苯被證實(shí)能引起實(shí)驗(yàn)室動(dòng)物的乳腺癌。這項(xiàng)研究還以證據(jù)表明，生活在蔓越莓濕地的人們腦癌發(fā)病率上升。研究結(jié)果還顯示，使用某種類型的配水管的家庭，白血病和膀胱癌發(fā)病率在升高。
　　這些水管一直受到質(zhì)疑。20世紀(jì)60年代末,一種水泥水管的創(chuàng)新技術(shù)被引入新英格蘭： 管子內(nèi)安放了改善水的味道的塑料夾層。當(dāng)時(shí)，正在快速發(fā)展的上角鋪設(shè)了大量這樣的水泥水管。在制造這些水泥管時(shí),工人們?cè)谒�泥管�?nèi)層用乙烯基樹脂糊,使用了被稱為四氯乙烯的溶劑。只有有機(jī)化學(xué)家知道為什么四氯乙烯常被稱為全氯乙烯,PEC,或者只叫氯乙烯。就像它的化學(xué)表親三氯乙烯一樣,四氯乙烯被國際癌癥研究機(jī)構(gòu)認(rèn)定為是可能誘發(fā)人類癌癥的物質(zhì)。
　　這些輸水管的生產(chǎn)廠家認(rèn)為，所有的溶劑在固化過程中都會(huì)揮發(fā)。但是，它并沒有消失。事實(shí)上,大量溶劑殘留下來,并慢慢地滲入到飲用水中。因此,上角地區(qū)飲用水的污染，不僅有來自地表滲入公共系統(tǒng)唯一取水來源的蓄水層中的化學(xué)物質(zhì)，還有來自將水輸送到居民住宅的輸水管。來自上角地區(qū)的輸水管使四氯乙烯流入飲用水并不是一個(gè)新鮮事。自20世紀(jì)70年代起，這種現(xiàn)象就已經(jīng)不是秘密了,但是，在那個(gè)年代全氯乙烯不是飲用水中受管制的物質(zhì)。1980年,塑料內(nèi)襯水管終于被禁止使用。
　　四氯乙烯和膀胱癌之間的關(guān)系也不是什么新發(fā)現(xiàn)。幾乎所有的人對(duì)四氯乙烯都不陌生。自20世紀(jì)30年代以來,它一直是衣服干洗的首選化學(xué)制劑。干洗工患食道癌和膀胱癌的比例是普通人群的兩倍。因此,在上角的居民中，發(fā)現(xiàn)膀胱癌集群就不足為奇了。1993年發(fā)表的“對(duì)上角地區(qū)水管的深入研究”表明，人們實(shí)際暴露于全氯乙烯的程度各不相同,這取決于水管的長度、形狀、大小和年限、水流的模式和住戶在住宅中居住時(shí)間的長度。對(duì)于暴露程度最高的人，其患膀胱癌癥風(fēng)險(xiǎn)比沒有使用這樣水管的人高4倍，患白血病的風(fēng)險(xiǎn)高出2倍。
　　1983年，《美國自來水廠協(xié)會(huì)雜志》首次披露了飲用水管中滲出四氯乙烯的問題。整整10年后，研究上角的科學(xué)家們所寫的這些話才見諸報(bào)端：
　　總之,我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了被PEC污染的公共飲用水與白血病和膀胱癌之間相關(guān)聯(lián)的證據(jù)。在美國環(huán)保署所進(jìn)行的一些調(diào)查中,有14%~26%的地下水，38%的地表水源出現(xiàn)某種程度的PEC污染。因此,其潛在的致癌性是公共健康極為關(guān)切的問題。
　　在諾曼代爾進(jìn)行的第二項(xiàng)研究為第一項(xiàng)研究提供了佐證。因?yàn)闊o法對(duì)規(guī)模小于郵政編碼級(jí)別區(qū)域的癌癥發(fā)病率提供任何數(shù)據(jù),州衛(wèi)生部門把其余的調(diào)查工作轉(zhuǎn)交給了縣�？h官員承諾要進(jìn)行上門調(diào)查以確定“在諾曼代爾的癌癥發(fā)病率，是否與其余的郵政編碼地區(qū)不同步�！彼麄儧]有挨門挨戶地調(diào)查，而是向諾曼代爾的184戶居民發(fā)出了調(diào)查問卷,要求收信人填寫好問卷后通過郵件寄回來。收到填寫好并寄回的表格67份，反饋率僅占37.5%，其中，只有8個(gè)回信人對(duì)癌癥病例進(jìn)行了描述。
　　1992年3月6日的標(biāo)題宣布： 研究結(jié)果報(bào)告： 不存在癌癥集群。如下是在該標(biāo)題下節(jié)選的一段：
　　塔茲韋爾縣衛(wèi)生局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，(在諾曼代爾)沒有明顯的癌癥問題。州官員周四宣布了衛(wèi)生局對(duì)40英畝下屬區(qū)域癌癥調(diào)查的結(jié)果……對(duì)于使一些居民對(duì)生活在一個(gè)癌癥集群里的擔(dān)憂，州和縣衛(wèi)生官員歷經(jīng)5個(gè)月的調(diào)查告一段落。
　　對(duì)此研究存在的突出問題，不必是流行病學(xué)家也能看得出來。首先,無論如何統(tǒng)計(jì)，數(shù)量太小不足以得出任何結(jié)論。第二,無從知曉受訪者是否代表該社區(qū)的隨機(jī)抽樣。也許做出回應(yīng)的家庭總體比沒有回應(yīng)的家庭更健康或教育程度更好。也許，家里有患癌癥的成員而且是需要照顧的人家有可能把問卷弄丟了，或可能太悲傷或太激動(dòng)而無法坐下來回答那么多問題。也許，他們正忙著向保險(xiǎn)公司索賠，或正在籌備葬禮，所以無暇填寫其詳細(xì)的家庭歷史，把寄信的事忘得一干二凈。也許，有癌癥患者的家庭很可能外出了。也許，因?yàn)闆]有文化而不便回信。也許，對(duì)縣官員的言而無信感到怒不可遏而選擇了抵制回答問卷。或者,正好相反,有癌癥患者家庭更關(guān)注問卷。簡而言之,沒有深入到居民中間,就沒有人能弄清楚為什么大多數(shù)家庭沒有回信而保持沉默。
　　此外,那些獨(dú)自生活并死于癌癥者，根本沒有機(jī)會(huì)被統(tǒng)計(jì)調(diào)查。根據(jù)當(dāng)?shù)貓?bào)紙，從縣里的死亡證明所獲得的信息顯示,該社區(qū)至少有5例癌癥死亡病例從未向該縣的調(diào)查部門報(bào)告。這些死亡病例包括1例肝癌、2例乳腺癌、1例白血病和1例卵巢癌。
　　在統(tǒng)計(jì)方面，如何評(píng)估沉默?怎么能根據(jù)這樣一個(gè)殘缺不全、反饋極其有限的一項(xiàng)問卷調(diào)查，就斷言沒有問題呢?
　　這些問題同樣困擾著諾曼代爾人,其中很多人懷疑這項(xiàng)研究的有效性。還有，住在諾曼代爾的人不是科德角的居民，也不是長島的女性。他們無權(quán)拒絕縣有關(guān)部門的調(diào)查結(jié)果，也無權(quán)堅(jiān)持要求聯(lián)邦政府投入數(shù)百萬美元的研究經(jīng)費(fèi)。他們?cè)趪鴷?huì)沒有朋友。他們不太可能會(huì)邀請(qǐng)世界知名的科學(xué)家在A&W無醇啤酒攤停車場召集會(huì)議。
　　科德角和長島的居民據(jù)理力爭，要求對(duì)他們社區(qū)的癌癥和環(huán)境污染之間的關(guān)系給出科學(xué)的解釋。不過,87他們掌握的信息資源與諾曼代爾的居民所掌握的明顯不同。我與長島的抗乳腺癌積極分子的會(huì)面或安排在大學(xué)校園，或在會(huì)議酒店進(jìn)行。我與科德角的抗癌癥激進(jìn)分子的會(huì)談安排在一座海濱會(huì)議中心。當(dāng)我遇到自己家鄉(xiāng)的一家社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)時(shí),我們?cè)谝患移�車修理店和拖車公司后面房間展開討論。
　　馬薩諸塞州關(guān)于所謂科德角的癌癥集群報(bào)告長達(dá)500多頁。有關(guān)州、縣對(duì)佩金和諾曼代爾下屬區(qū)域的癌癥發(fā)病率調(diào)查的兩份詳盡報(bào)告總計(jì)8頁。
　　一名諾曼代爾地區(qū)的男子的妻子死于卵巢癌，他說： “我認(rèn)為州當(dāng)局有辦法推卸責(zé)任，或?qū)�活生生的事�?shí)置若罔聞。
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