緒論
　　學習要求
　　1. 了解營養(yǎng)流行病學發(fā)展歷史。
　　2. 掌握營養(yǎng)流行病學的定義和應(yīng)用。
　　3. 熟悉營養(yǎng)流行病學的研究方法。
一、營養(yǎng)流行病學發(fā)展歷史
　　營養(yǎng)流行病學（nutritional epidemiology）起源于人們對膳食與人類疾病發(fā)生關(guān)系的認識。早在200年前，研究者們就曾應(yīng)用流行病學的基本方法確認了幾種營養(yǎng)素。在18世紀中葉（1753年），《論壞血病》的作者詹姆斯 林德（James Lind）進行了首次臨床試驗，與控制試驗組數(shù)據(jù)比較分析，發(fā)現(xiàn)檸檬和橘子治療壞血病效果最快、最好，他指出遠航的水手是因為缺乏新鮮蔬菜水果而患壞血病，并提出可用鮮檸檬汁來治療和預(yù)防這種疾病，他的研究發(fā)現(xiàn)影響了預(yù)防醫(yī)學和營養(yǎng)學在戰(zhàn)士和水手中的發(fā)展，而且也為后人最終發(fā)現(xiàn)維生素C缺乏是導(dǎo)致壞血病的原因奠定了基礎(chǔ)。
　　19世紀后期有人發(fā)現(xiàn)吃精白米的水手腳氣�。╞eriberi）盛行，Takaki通過添加奶及蔬菜有效地控制了腳氣病。數(shù)十年以后，人們發(fā)現(xiàn)硫胺素（thiamine）缺乏是引起腳氣病的根本原因。同樣地，Goldberger于1964年采用流行病學的方法確認糙皮�。╬ellagra）是一種營養(yǎng)缺乏病，主要發(fā)生在美國南部以玉米為主食的地區(qū)。
　　營養(yǎng)流行病學的研究范圍隨著西方文明帶來的重大疾病發(fā)病率的增加而擴大，最近，心臟病和癌癥、骨質(zhì)疏松癥、白內(nèi)障、中風、糖尿病、癡呆、帕金森氏病和先天畸形已經(jīng)成為營養(yǎng)流行病學主要的研究領(lǐng)域。其中，大型隊列研究是研究這些疾病最好的方法。目前正在進行的世界著名的大型隊列研究有美國的護士健康研究（nursing? health? study，NHS）和弗明翰心臟研究（Framingham heart study）、荷蘭的鹿特丹研究（Rotterdam study）、丹麥哥本哈根市心臟研究（Copenhagen city heart study）等。
　　NHS是目前最大規(guī)模和持續(xù)時間最長的關(guān)于女性健康影響因素的研究之一。NHS的研究經(jīng)費來自美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH），由哈佛大學公共衛(wèi)生學院和波士頓布里格姆婦女醫(yī)院的研究者們共同發(fā)起。此項研究始于1976年，在1989年進行了擴大的2期研究，2010年開始了3期研究。NHS自開始以來，已經(jīng)在國際各類知名醫(yī)學雜志上陸續(xù)發(fā)表了千余篇文章，多數(shù)是關(guān)于生活和行為方式對健康的影響。歐洲營養(yǎng)與腫瘤前瞻性調(diào)查（the European prospective investigation into cancer and nutrition，EPIC）是一個經(jīng)典的分散式大型隊列，是多中心前瞻性使用信息化數(shù)據(jù)庫和生物樣本調(diào)查營養(yǎng)等生活方式同心血管病、癌癥發(fā)病的關(guān)系，通過死因登記和主動隨訪等對研究對象進行追蹤并收集相關(guān)資料。
　　Adolph等人1913年發(fā)表的山東膳食調(diào)查是我國最早的膳食調(diào)查，從1937年日寇入侵后，學校以及研究所內(nèi)遷，在極端困難條件下營養(yǎng)工作仍在進行，主要研究在食物缺乏情況下如何維持基本營養(yǎng)以保持健康，開展了營養(yǎng)缺乏病如核黃素缺乏病的診斷和治療，以及兒童營養(yǎng)補充的實踐觀察等。吳憲、侯祥川等對維生素A、D缺乏與疾病的關(guān)系進行了系列研究。在二十世紀七、八十年代，我國學者通過對不同地區(qū)人群硒營養(yǎng)狀況和發(fā)病率的比較以及人群干預(yù)試驗證明硒缺乏是我國克山病的發(fā)病原因之一。
　　新中國成立后，1959年進行了第一次全國營養(yǎng)調(diào)查，由中國醫(yī)學科學院衛(wèi)生研究所營養(yǎng)與食品衛(wèi)生研究室組織完成，共調(diào)查了27個省、市、自治區(qū)約180個調(diào)查點，調(diào)查18萬人，體檢9萬人，生化檢驗2萬多人。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)湖南腳氣病、山東營養(yǎng)不良水腫、新疆癩皮病發(fā)病率較高，經(jīng)及時有效的防治，解決了這些營養(yǎng)缺乏問題。軍事醫(yī)學科學院軍隊衛(wèi)生研究所和各軍區(qū)、�？哲娷娛箩t(yī)學研究所等對部隊營養(yǎng)狀況進行了調(diào)查研究，并于1957、1965、1974年相繼制定了陸、空和海軍的營養(yǎng)需要量標準。
　　《中國的膳食、生活方式和死亡率：六十五個縣的調(diào)查研究》一書，是中國疾病預(yù)防控制中心（原中國預(yù)防醫(yī)學科學院）研究員陳君石院士團隊與美國康奈爾大學、英國牛津大學20年精誠合作的巔峰之作，是有史以來規(guī)模最龐大的關(guān)于膳食、生活方式與疾病死亡率的流行病學研究的結(jié)果。此外，為了更好地研究營養(yǎng)與慢性病的關(guān)系，我國也已建成了若干大型隊列，例如規(guī)模為50萬樣本量的中國慢性病前瞻性研究項目、規(guī)模為20萬例的泰州人群健康跟蹤調(diào)查，規(guī)模為18萬例的中國高血壓隨訪調(diào)查隊列、規(guī)模為7.5萬例的上海女子隊列等隊列。隨著大型研究隊列的建立將逐漸揭示營養(yǎng)、生活方式與慢性病發(fā)生發(fā)展、預(yù)防和治療的關(guān)系。
二、營養(yǎng)流行病學的定義、研究目的及應(yīng)用
（一）定義
　　是應(yīng)用流行病學方法研究膳食因素在疾病發(fā)生、發(fā)展中的作用，監(jiān)測人群營養(yǎng)狀態(tài)，制定和評估人群健康的膳食模式，研究健康和疾病狀態(tài)下膳食因素與體力活動的關(guān)系及協(xié)同作用的科學，是營養(yǎng)學與流行病學的交叉學科。
　　從流行病學的研究結(jié)果提出膳食建議，闡述特定的膳食攝入模式的分布和決定因素與疾病的關(guān)系，通過用經(jīng)典的試驗方法來驗證一些特定的假設(shè)，以確定造成某種健康或者疾病現(xiàn)象的因素。
（二）研究目的
　　營養(yǎng)流行病學主要用于研究人群營養(yǎng)狀況評價、研究與營養(yǎng)有關(guān)疾病的分布、確定與營養(yǎng)有關(guān)疾病的病因、研究營養(yǎng)在慢性疾病中的作用、研究營養(yǎng)與疾病的關(guān)系、制定膳食指南和人群營養(yǎng)的干預(yù)措施，并對干預(yù)措施進行效果評價等。
　�。�1）監(jiān)測食物消費、營養(yǎng)素攝入量和人群營養(yǎng)狀態(tài)。
　�。�2）預(yù)防疾病和改善人群健康狀況。
　�。�3）尋找新的證據(jù)以支持或反駁現(xiàn)有的假說，進一步證實膳食因素與疾病的關(guān)系。
　�。�4）確定膳食因素在人類與營養(yǎng)相關(guān)疾病中的作用，特別是在慢性病中的重要作用。在一般因果關(guān)系建立之后，將流行病學的研究成果轉(zhuǎn)變成面向大眾的膳食建議來維護健康、降低慢性病的發(fā)病風險和預(yù)防營養(yǎng)不良。
（三）應(yīng)用
　　1. 了解人群營養(yǎng)與健康狀況 采用營養(yǎng)流行病學方法定期對不同人群進行全國性或地區(qū)性的營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查，可了解某人群營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀及其變化趨勢。
　　2. 制定膳食指南 目前很多國家提出自己的膳食指南，其中多項建議都是建立在營養(yǎng)流行病學的基礎(chǔ)之上，如在我國膳食指南中“多吃蔬菜、水果和薯類”，是根據(jù)大量流行病學的研究結(jié)果得出的結(jié)論。富含蔬菜、水果和薯類的膳食對于維持身體健康，保持腸道正常功能，提高免疫力，降低患肥胖、糖尿病和高血壓等慢性病風險具有重要作用。
　　3. 研究營養(yǎng)在慢性病中的作用 膳食因素在慢性病發(fā)生發(fā)展中具有非常重要的作用，采用營養(yǎng)流行病學方法可以研究某一特定人群慢性病的膳食危險因素，通過干預(yù)來預(yù)防慢性病的發(fā)生和發(fā)展。因此，營養(yǎng)流行病學在慢性病防治研究中是一個非常重要的手段。
　　4. 研究與營養(yǎng)相關(guān)疾病的病因與分布 通過研究營養(yǎng)相關(guān)疾病分布有關(guān)的膳食因素，如居民的飲食特點、飲食習慣、特殊嗜好、膳食組成等，為與營養(yǎng)相關(guān)疾病的預(yù)防措施提供依據(jù)。
三、營養(yǎng)流行病學的研究方法
　　在膳食與疾�。ㄌ貏e是慢性疾病）關(guān)系的流行病學研究中，往往采取以下一些研究方法。
（一）相關(guān)性研究
　　相關(guān)性研究或生態(tài)學研究是膳食與疾病的流行病學研究中最常用的方法之一，即比較不同人群的疾病發(fā)生率及這些人群消費某種食物的情況。食物消費信息即一個國家或地區(qū)的食物產(chǎn)量及進口食物量減去出口、動物飼料用量及其他非人類所消耗的量，基于上述信息得到許多顯著性相關(guān)。相關(guān)性研究在營養(yǎng)流行病學中的作用具有一定的爭議性。
（二）特殊暴露群組研究
　　某些具有特殊膳食習慣的人群為研究膳食因素與疾病的關(guān)系提供了有意義的資料，這些人群通常具有宗教信仰及種族方面的特征。然而，特殊暴露人群的研究結(jié)果與生態(tài)學研究一樣，受許多因素的制約。許多膳食及非膳食因素很可能會使這些特殊人群與對照人群有所區(qū)別。例如，很難區(qū)別素食者結(jié)腸癌發(fā)病率和死亡率低的原因是酒精攝入量較低或蔬菜攝入量較高。但是，當?shù)玫疥幮越Y(jié)果時，這種研究所提供的結(jié)論相當有價值。例如，發(fā)現(xiàn)美國素食者乳腺癌死亡率與一般美國人沒有顯著不同，為動物脂肪或肉攝入量不會增加乳腺癌的危險性提供了強有力的證據(jù)。
（三）移民研究
　　移民研究在排除生態(tài)學研究中觀察到的由于遺傳因素引起相關(guān)性的可能性方面尤為有用。對于大多數(shù)癌癥，具有原居住地區(qū)癌癥發(fā)病特征的人群移居到一個新地區(qū)以后，其癌癥發(fā)病率就逐漸具有新地區(qū)的特征。因此，遺傳因素不是造成在這些國家中不同地區(qū)或不同人群癌癥發(fā)病率有很大不同的主要原因。移民研究也可用于了解潛伏期或相對暴露時間。
　　在一段時間內(nèi)，同一人群中某種疾病發(fā)病率的明顯變化為非遺傳因素在該種病的病因?qū)W上起著重要作用提供了依據(jù)。例如，美國冠心病發(fā)病率在本世紀的前50年中迅速上升，隨后呈下降趨勢，這些變化清楚地表明，盡管遺傳因素有一定的影響，但環(huán)境因素（ 包括膳食）是冠心病的主要病因。
（四）病例-對照和隊列研究
　　相關(guān)研究的許多缺點可以在病例-對照（case-control）或隊列（cohort）研究中得到解決。病例-對照研究是比較患者及對照者在發(fā)病前的膳食等各種因素的差異；隊列研究是在收集一組正常人群的膳食信息后進行跟蹤，并按膳食進行分組，觀察該人群的發(fā)病情況。在這兩種研究中，其他因素的混雜作用可以在研究設(shè)計或資料分析階段得到控制。進一步講，可以收集到患病個體的飲食信息，而不是使用整個人群的平均數(shù)。一般病例-對照研究較隊列研究提供的信息更迅速，因為其無需跟蹤，并且調(diào)查對象的數(shù)量相對較少。然而，由于存在方法學上的偏差，從膳食因素與疾病關(guān)系的病例-對照研究中，很難得到一致的結(jié)果。這種偏差不是由膳食單一因素造成的，而是有幾方面的原因。由于大多數(shù)人的膳食變化限于一定范圍內(nèi)，并且測量攝入量的錯誤是不可避免的。前瞻性的隊列研究可以避免病例-對照研究在方法學上的偏差，由于所收集的膳食信息是在疾病診斷之前，因而對膳食的回顧不受疾病的影響。除了很少受偏差影響外，前瞻性的隊列研究還能對過去膳食進行重復(fù)評價，并可同時觀察膳食對多種疾病的影響，包括總死亡率。
　　前瞻性研究的主要制約因素是需要有數(shù)萬名研究對象，盡管花費很高，但如采用調(diào)查對象自己填寫問卷的做法，可使這種大人群的研究成為可能。但是，即使是很大的隊列，也不能在短時間內(nèi)積累到足夠的病例。因此，病例-對照研究在營養(yǎng)流行病學研究中仍起著重要的作用。
（五）干預(yù)研究
　　對一種膳食與疾病關(guān)系假設(shè)的最嚴格的驗證是隨機化干預(yù)試驗，最理想的是通常所稱的雙盲試驗。隨機化試驗的最根本優(yōu)點是那些潛在的混雜因素在處理組和對照組中是隨機分配的，因此，最大限度地避免了那些非直接相關(guān)的混雜因素的影響。此外，通過使用有效的干預(yù)措施，有時可在兩組之間產(chǎn)生較大的差別。干預(yù)研究對評價膳食中的微量成分（如微量元素或維生素）預(yù)防疾病的假說尤其可行，因為這些營養(yǎng)素可以制成藥丸或膠囊形式，在對照組可采用同樣形式的安慰劑。
　　由于試驗的周期往往很長，通常不能避免由于試驗期的不足而導(dǎo)致兩組之間沒有差異。在延長試驗時，如果試驗組的膳食攝入真的產(chǎn)生了疾病發(fā)生率的變化，而對照組認為試驗組的變化對健康有好處時，也會采用試驗組的膳食行為。這樣的趨勢可能會混淆膳食變化的真正益處。
四、營養(yǎng)流行病學研究方法的展望
　　膳食的復(fù)雜性對該學科提出了嚴峻的挑戰(zhàn)，膳食暴露因素異常復(fù)雜。幾乎所有的個體都暴露于假設(shè)的致病因素，例如，人人都吃脂肪、膳食纖維和維生素A。因此，第一，暴露不是有或無的問題；第二，這些因素都是連續(xù)變量，且通常變化范圍有限；第三，調(diào)查對象很少能按時間清楚地表述他們的膳食變化；第四，人們的膳食模式是多年形成的；第五，人們通常不了解他們所吃食物的成分。
　　故營養(yǎng)流行病學研究的最大限制因素是缺少可靠的膳食評
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