評趙洪鈞著《中西醫(yī)比較熱病學史》（代序）吳佩蓉

本文簡介趙洪鈞的《中西醫(yī)比較熱病學史》（以下簡稱《熱病學史》）。
本書共分八章，中間穿插三則附錄。首章闡述本書的寫作動機與目的。趙洪鈞一貫針 砭大陸中醫(yī)界（亦含醫(yī)史界）。他憂心目前中醫(yī)所培養(yǎng)的人才臨床水平太低，能看病的為數(shù)太少，多數(shù)人只長于做文獻醫(yī)史工作。因此，作者欲從比較中西熱病學史角度觸發(fā)同道在臨床診治熱病時的辨識敏銳度，比較的基礎則是臨床上的實用效果。若從這層意義申論之，本書是當代實用比較熱病學理論探索。其次，趙洪鈞界定的熱病基本上等同于傳染病和感染性疾病。就中醫(yī)的術(shù)語論之，熱病的范圍與外感略同，是以發(fā)熱最主要、最常見癥狀的疾病總稱，許多獨立的病名，如霍亂、瘧疾等，視之為熱病亦無不妥；就西醫(yī)的立場觀之，絕大多數(shù)傳染病均有發(fā)熱的癥狀，其他的非傳染性疾病有時也會伴隨發(fā)熱反應。［1］作者欲以熱病串起中國傳統(tǒng)醫(yī)籍中，對于以發(fā)熱為主要癥狀的諸多討論。并列舉四本西方著名醫(yī)典中的熱病擇要比較。［2］換言之,作者關(guān)懷的視界拉長至中西醫(yī)全史。
第二章作者概略地介紹《內(nèi)經(jīng)》中涉及熱病的相關(guān)條文．包括病因、辨證及治療方式等。他認為《內(nèi)經(jīng)》的核心思想是法自然，即順應四時，外感疾�。�即人與環(huán)境、四時的互動而染上疾�。┠顺蔀椤秲�(nèi)經(jīng)》關(guān)注的焦點。趙氏并以此解釋中醫(yī)理論體系中，何以外感學說較傷寒為早，不過因《內(nèi)經(jīng)》中熱病的病因，病名不統(tǒng)一，欲名正言順之，應加以闡明熱的總定義及各部分定義，探求其病因和臨床表現(xiàn)特點�！峨y經(jīng)》的出現(xiàn)，正逐步地填補熱病病名此一晦暗不明處，把中風、傷寒、濕溫、熱病、溫病統(tǒng)稱為傷寒，將廣義的熱病概稱為傷寒，寒邪的地位更加提升。作者直言《難經(jīng)》發(fā)明了風寒暑濕皆從寒化而傷人，故一切熱病均概稱傷寒，此后乃有《傷寒論》出現(xiàn)。
本書第三章的重心在中醫(yī)臨床理論的奠基之作《傷寒論》。東漢末年張仲景（150-219）所著的《傷寒論》，在北宋林億等人銜命校訂、刊刻付梓前，傳本極為有限，［3］其備受尊崇的地位大抵始于宋代以降。作者認為《傷寒論》之所以被冷落了八九百年，重要的原因之一是該書在理論上突破太大，一時難以為眾人理解。當然，張氏并未將前人主張的熱病病因全盤否定，尤重四大病因中的風寒，且重寒甚于風，故以傷寒名�！秱�寒論》乃仲景勤求古訓，博采眾方，加上其臨床經(jīng)驗，而成。至于在診法、治療上，不見其因襲《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》二書，亦不受五行說的束縛，無論在內(nèi)傷外感、熱病雜病均無所不適。
有趣的是趙氏認為凡張仲景照搬《內(nèi)經(jīng)》熱病理論之處，大多不通，而后世注解傷寒者，欲從《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》窺仲景之意，便可能出現(xiàn)謬誤。撇開二經(jīng)，實事求是，方能通仲景之意。作者強調(diào)在仲景時代，所歸納的熱病規(guī)律，不可能全部拋棄《內(nèi)經(jīng)》既有的理論，只是當《內(nèi)經(jīng)》的六經(jīng)框架容不下仲景臨床觀察、診治的事實時，仲景便對舊有的框架大膽地突破、改造之，如以《傷寒論》中病程傳變的六經(jīng)來看，其六經(jīng)僅有《素問》六經(jīng)之名，卻無《素問》之實，也非經(jīng)脈之經(jīng)，亦與臟腑無涉。［4］
作者在第三章之后的兩則附錄中，分別提供了《傷寒論》的自學筆記及《傷寒論》死癥中西醫(yī)結(jié)合研究的看法。第四章則概述魏晉至隋唐之間熱病學的發(fā)展。此時期熱病學的進步與特色主要是出現(xiàn)了不少新方劑，但是對仲景體系的沖擊不大，因為這時期，仲景的影響力不大。當時的經(jīng)方醫(yī)大多只采用仲景少數(shù)方子，多數(shù)是按照自己所持的經(jīng)驗方。做這個推測六朝隋唐醫(yī)家或是尊古之風不盛、不安于舊志，但其積極探索的精神值得稱許。因此，凡能獨立出來的熱病，如霍亂、虐、痢等，治療水平超出仲景時代。不過作者仍堅持傷寒仍須最終回到仲景六經(jīng)辨證體系上來。究其原因，仍然是他們還不可能認識導致傷寒的各種特殊病因，六經(jīng)體系仍是指導治療的最佳理論。例如，作者便批評王燾（670-755）的《外臺秘要》是熱病理論發(fā)展的大倒退。作者深覺醫(yī)學文獻整理者，倘無足夠臨床經(jīng)驗，極易崇古，適足愈整愈亂，或可訂正字句，于理論發(fā)展無補。再者，作者贊揚王叔和（201-280）《脈經(jīng)》以法類證，便于翻查處方，切合臨床實用。從趙氏對人物的褒貶中，可以看出他重臨床和理論發(fā)展邏輯的立場。
第五節(jié)作者歸納宋代熱病學有三項特色，一是宋政府大規(guī)模地校訂、刊行醫(yī)書，對醫(yī)學文獻的整理及保存功勞甚大；二是局方的頒行和推廣，加上官辦藥局制度，兩者相輔相成，其具有法律施行、保障的意義，使得多數(shù)醫(yī)家遵循之；三是運氣學說受官方保護，醫(yī)家受到官方頒行運歷的約束，對于熱病學的影響尤大。
作者認為宋代《傷寒論》研究雖有相當?shù)挠绊�，但仲景診治的方法并未支配宋代熱病學，即使是治傷寒也不常沿用《傷寒論》方，而是多用局方。何以宋代的熱病學會深受局方的左右？作者提到宋代醫(yī)家并不十分崇拜張仲景，那時仍是搜集整理醫(yī)籍的時代，校訂醫(yī)書著眼于整理典籍，無暇深入研究，更無以《傷寒論》統(tǒng)帥各方書的意思。兩宋重視編撰本草書，醫(yī)家以創(chuàng)新方藥為主，對理論革新，著力不多。作者亦認為兩宋熱病學理論發(fā)展的遲滯，應該歸罪于運氣學說的桎梏。金元醫(yī)家的爭鳴，亦與此相關(guān)。河間學派基本上肯定運氣學說，易水學派基本上是否定，這種分歧直接影響了他們對熱病學的研究。
金元各大學派，其后人至明清仍立書爭執(zhí)不休，一直到了明代吳有性（15871657）《瘟疫論》出現(xiàn)，劃時代的戾氣說稍稍撼動了中醫(yī)熱病學，頗有將其推向一舉突破六淫治病說束縛的臨界點的氣勢，可惜后繼無力，無法另起局勢。在本書第六節(jié)引言，作者感嘆不曾空絕依傍，全無舊說痕跡，然吳氏論熱病實可比蹤仲圣，洵非虛譽，溫病能獨立于傷寒，成中醫(yī)熱病學一大支派，至《瘟疫論》出方成定局。又言《瘟疫論》完全打破了自《內(nèi)經(jīng)》以來的熱病病因說，戾氣說之完善又幾乎具備了微生物病因說的全部要點，實為空前的天才創(chuàng)見，戾氣說和微生物病因說之間只差實驗驗證小小一步，惜乎后人終未能完成。但溫病學派其發(fā)展末流大違吳有性的用心，極力向古經(jīng)靠攏，以至于形成現(xiàn)今溫病學家遵循的《溫病條辨》體系，這種退化令人驚駭。
第七章中作者大半轉(zhuǎn)引后摘述四部醫(yī)典來介紹一八六0年前西醫(yī)熱病學發(fā)展，舉凡癥狀的描述、治療方式病因病理學說等均有之，惟比重稍不一致。最后一節(jié)則是作者對比較熱病學史的反思，他認為古代的熱病理論或許沒有比吳有性的戾氣說更足以啟發(fā)醫(yī)家研究微觀世界的動機了，但吳氏之后，由于傳統(tǒng)理論的嚴重惰性不僅未向這一標的靠近，反而形成了比傷寒學說更接近《內(nèi)經(jīng)》體系的溫病理論，而在吳有性之后的溫病學家，卻再無張仲景那種有突破舊說的膽識。若欲根除中醫(yī)體系之弊，作者深覺需要改革之處仍不少。
趙洪鈞原意將內(nèi)容編排以中醫(yī)為經(jīng)、西醫(yī)為緯，縱覽全書后，筆者認為或許以熱病學為經(jīng)，傷寒為緯稱之更貼切吧！作者的研究取徑（向），有幾點值得進一步討論之：
其一，作者未細分熱病與外感病、傷寒、溫病等名稱定義的差異，容易讓讀者產(chǎn)生混淆，且其行文分解似乎無法凸顯熱病發(fā)展史各階段的轉(zhuǎn)折與特色。
其二，作者用來評斷比較熱病的標準雖設定為實用效果，但除了談及獨立出來的熱病數(shù)量增多，可供醫(yī)家作為臨床診治辨別的參考外，并未看到作者提出更多的線索來論述其實用性，反倒是醫(yī)籍中熱病理論彼此間因襲的關(guān)系占去了較多篇幅。又，作者既然以療效作為中西醫(yī)熱病學評比的標準，卻未將近現(xiàn)代西方的細菌學作一概略介紹。
其三，關(guān)于熱病的診治上，作者較關(guān)注的重點是醫(yī)家在臨床上對于癥狀的細膩觀察、病名與癥候的特異性等等，對于用藥的特色與轉(zhuǎn)折，未進一步加以探索、追究［5］，此外，作者僅在第二節(jié)提到較多不同的治法，《內(nèi)經(jīng)》時代治熱病以針灸為主，《傷寒論》則以藥物治療，不論是針刺法或是藥物治療，熱病的預后同汗后癥狀是否跟著緩解關(guān)系極大，治熱病首重恰當?shù)厥褂煤狗�。換言之，以發(fā)汗來泄熱的想法并沒有改變，放棄針刺而改采藥物，只為了尋求更加的療效嗎？又，一種療法被放棄之不用，是否單純地因為其療效不佳嗎？對照西方醫(yī)學直到十八世紀，其基本的療法仍不脫放血、發(fā)皰、通便、催吐、發(fā)汗等，亦知使用植物藥來抑制發(fā)熱，目的是為了恢復體液的平衡或是清除體內(nèi)的腐敗或致病的體液。大量放血在當時仍是西醫(yī)的療法之一，在中醫(yī)卻早已淘汰，作者在關(guān)于臨床實際治療的方式這部分討論較少，因此無法提供進一步比較資料。
另外，即使作者自認因為受限于各種因素無法取得西方的醫(yī)典，但既名為中西醫(yī)的熱病學比較史，書中拿來比較的中西醫(yī)典籍量過于懸殊，所占篇幅的比例上亦不均。所引的四本醫(yī)籍《希波克拉底全集》《蓋倫全集》《阿維森納醫(yī)典》《內(nèi)科新說》在西方醫(yī)學史雖具有較高的地位，但我們無法看出之間承繼關(guān)系或相互影響，更看不出孕育這些理論的學術(shù)環(huán)境、背景，實乃有違作者中西醫(yī)熱病學發(fā)展并列的初衷，西方熱病學發(fā)展史在比較條件不明下被割裂，亦顯雜亂。
最后，從趙洪鈞的討論中，我們還是可以看出不論他談的醫(yī)學理論，或是臨床經(jīng)驗，他總是以現(xiàn)代西方醫(yī)學的眼光或標準來評價中醫(yī)。例如趙氏從近代西醫(yī)發(fā)展體系中的微生物學、細菌學的觀點去看吳有性的戾氣說，并慨嘆其僅差一步即可直抵微觀世界。事實上，若吳有性提出類似細菌學或微生物的微觀體系理論，也未必等同于西醫(yī)的發(fā)展，從此殊途同歸，在中醫(yī)的體系里，未必因此而取得更佳的療效。再則，強以按圖索驥、對號入座的方式將戾氣說比擬為接近西方的細菌學或致病因素，未將吳有性身處的知識源頭、學術(shù)氛圍及時代環(huán)境考慮其中，似乎也不甚妥當。
戾氣說之所以是中醫(yī)外感病因的重大飛躍，即在于它啟發(fā)人們跳出氣候變化認識各種特殊病因。但如同西方微生物病因?qū)W的建立，其并非是西方醫(yī)學自身的突變，與醫(yī)學無涉的微生物研究已有三百年以上的歷史，發(fā)現(xiàn)微生物之所以致病和免疫的觀念都已經(jīng)由其他學科提供了充分條件。至于微觀世界能否孕育、共生、存在于中醫(yī)發(fā)展的脈絡，這是值得進一步思考的問題。即使中醫(yī)在取得病因（細菌、微生物）的突破后，中醫(yī)體系會有本質(zhì)的改變嗎？除了病因認知的突破外，如諸多工具，儀器亦須同步進展。微生物學的突破只是西醫(yī)其中一項技術(shù)的飛躍，依舊需要其他條件的配合。
另外，作者認為中醫(yī)欠缺了如西方醫(yī)學免疫現(xiàn)象的微觀認識，只能集中力量發(fā)掘療法，或許中醫(yī)永遠蹚乎其后，但是作者曾經(jīng)比較中西醫(yī)在臨床表現(xiàn)上的特性與治療原則，他認為西醫(yī)視熱病側(cè)重特異的臨床表現(xiàn)，用意在于以特異的病因決定臨床表現(xiàn)，中醫(yī)視熱病側(cè)重非特異臨床表現(xiàn)，其辨證原則基于各種病因與機體相互作用多可呈現(xiàn)幾組類似癥候群，西醫(yī)治熱病，看重發(fā)現(xiàn)特效藥來直搗病因，中藥則看重調(diào)整機體反應狀態(tài)以利驅(qū)邪。倘若將細菌學植入中醫(yī)理論體系中，會產(chǎn)生什么樣的變化呢？作者并沒有預設出任何答案。
又，由于作者將本書定位于臨床醫(yī)史著作，著眼于實用效果，反倒忽略了將中醫(yī)術(shù)語外感病與熱病之間的先行區(qū)分，而熱病究竟是�。�名）、是證，抑或是兩種性質(zhì)兼有之？缺少了系統(tǒng)、清晰的比較脈絡，在章節(jié)安排與其連貫上，便顯得較不協(xié)調(diào)，其劃歸、標示熱病學各階段發(fā)展的立論準繩則稍嫌模糊（雖以時代劃分，卻未明言以何為據(jù)），無法凸顯出各階段熱病學的特色。
盡管如此，作者以單一中醫(yī)術(shù)語切入來縱論剖析中醫(yī)全史的氣勢，字里行間透露出其對典籍的深度思路及細膩之處，若跟隨其蹤跡翻閱細讀中醫(yī)經(jīng)典，從中所得到的收獲是可能超乎預期的。