每一個(gè)成功者都有一個(gè)開始,勇于開始,才能找到成功的路。
近年,由于人口遷移、人類免疫缺陷病毒感染患者增多、耐藥菌增加等原因,全球結(jié)核病發(fā)病率并未得到有效控制。我國(guó)是全球22 個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一,居世界第三位,僅次于印度和印度尼西亞,其中骨關(guān)節(jié)結(jié)核占結(jié)核病的13%,脊柱結(jié)核占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%。
由于脊柱結(jié)核起病隱匿,就診時(shí),往往伴有明顯的骨質(zhì)破壞、膿腫形成以及脊髓受壓導(dǎo)致癱瘓等。在抗結(jié)核治療的前提下,外科手術(shù)的介入是確保療效和救治癱瘓不可或缺的手段。
隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步,雖然脊柱結(jié)核患者有所增多,但治療經(jīng)驗(yàn)也在不斷增加,因此,脊柱結(jié)核的治療手段取得了不少進(jìn)展。目前,治療脊柱結(jié)核的手術(shù)入路大致分為三類:前入路、前后聯(lián)合入路及后入路。對(duì)于前方有骨質(zhì)破壞、流注膿腫的情況一般采用前入路;如伴有嚴(yán)重后凸畸形、前方骨質(zhì)破壞缺損范圍大,前入路矯形固定困難,一般采用前后聯(lián)合入路。但單純前入路(經(jīng)胸入路、經(jīng)胸膜外入路、經(jīng)腹入路、經(jīng)腹膜外入路)手術(shù)創(chuàng)傷大,而且椎體受結(jié)核病灶的侵蝕,往往伴有骨質(zhì)疏松,導(dǎo)致椎體質(zhì)量差,極易造成內(nèi)固定松動(dòng)、矯形效果差,或發(fā)生大血管、內(nèi)臟損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥,經(jīng)一期或分期前入路病灶清除、椎體間植骨融合、后入路內(nèi)固定術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷更大。若先行后入路矯形固定,再行前入路病灶清除,在膿腫尚未清除的情況下,行矯形可能會(huì)使前方病灶對(duì)脊髓的壓迫進(jìn)一步加重,從而導(dǎo)致癱瘓加重;若先行前方病灶清除、植骨,再行后入路矯形固定、植骨融合,則前方的植骨塊可能移位,壓迫脊髓而造成植骨失敗或癱瘓。
中南大學(xué)湘雅醫(yī)院在20 世紀(jì)50 年代就已經(jīng)開展了經(jīng)胸腔結(jié)核病灶清除及脊椎前融合術(shù),是國(guó)內(nèi)最早開展前入路手術(shù)治療脊柱結(jié)核的醫(yī)院。經(jīng)過幾十年的經(jīng)驗(yàn)積累和沉淀,我體會(huì)到傳統(tǒng)的前入路、前后聯(lián)合入路治療脊柱結(jié)核,雖然手術(shù)療效確切,但同時(shí)存在創(chuàng)傷大、手術(shù)并發(fā)癥多等問題。
“其實(shí)世上本沒有路,走的人多了,也便成了路�！弊�2004 年開始,本人在國(guó)內(nèi)外率先嘗試并開展單純經(jīng)后入路病灶清除椎體間植骨融合術(shù)治療脊柱結(jié)核。最早應(yīng)用在胸椎結(jié)核,通過治療發(fā)現(xiàn)該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、癱瘓恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),并陸續(xù)應(yīng)用到腰椎和骶椎結(jié)核,治療效果令人振奮。近些年來,單純經(jīng)后入路病灶清除椎體間植骨融合術(shù)治療脊柱結(jié)核已獲得廣泛認(rèn)可,全國(guó)多家醫(yī)院亦效仿并陸續(xù)開展此類手術(shù)。然而由于各家醫(yī)院臨床水平及認(rèn)識(shí)存在較大差異,導(dǎo)致手術(shù)指征把握不準(zhǔn)、操作規(guī)范性不強(qiáng),以致于脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)、植骨融合失敗、矯形效果丟失、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。
目前,雖然單純經(jīng)后入路術(shù)式治療脊柱結(jié)核的定義、適應(yīng)證、手術(shù)操作等在國(guó)內(nèi)尚沒有統(tǒng)一的共識(shí),但是經(jīng)我們團(tuán)隊(duì)近15 年、數(shù)百例手術(shù)的臨床實(shí)踐證明,單純經(jīng)后入路病灶清除與椎體間植骨術(shù)對(duì)于胸腰椎結(jié)核是一種符合微創(chuàng)理念、安全、高效的手術(shù)方法,能使大量的脊柱結(jié)核患者免于前入路手術(shù)、使原需兩次手術(shù)或一期手術(shù)兩個(gè)切口的患者,僅需一次手術(shù)、一個(gè)切口,即可達(dá)到治療目的,節(jié)約了費(fèi)用,并最大限度地減少了患者痛苦和并發(fā)癥。但作者提出的此單純經(jīng)后入路術(shù)式,并非單純手術(shù)入路的革新,更是一種治療理念(微創(chuàng)理念)的創(chuàng)新,同時(shí)又包括了一系列新的關(guān)鍵技術(shù)內(nèi)涵,只有把握好單純經(jīng)后入路術(shù)式的適應(yīng)證,并熟練掌握各項(xiàng)關(guān)鍵操作技術(shù),才能真正充分發(fā)揮該術(shù)式的優(yōu)越性,從而達(dá)到滿意的手術(shù)治療效果,其主要包括以下幾點(diǎn):①對(duì)于該術(shù)式適應(yīng)證和禁忌證的把握;②如何有效顯露手術(shù)視野;③如何在確保不損傷脊髓神經(jīng)、大血管及盡可能少地破壞后柱的前提下,安全、有效地清除病灶;④怎樣合理選擇固定范圍和置釘椎體;⑤病灶清除后如何重建脊柱穩(wěn)定性;⑥病灶清除后如何確保前方支撐植骨的可靠性和穩(wěn)定性(包括如何解決前方支撐物植入技術(shù)問題)。為確保有效的脊柱穩(wěn)定性重建,在實(shí)踐過程中,我們通過不停地摸索,設(shè)計(jì)出并首次在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用與單純經(jīng)后入路病灶清除與椎體間植骨術(shù)相匹配的椎體間重建新技術(shù),即椎體間多枚分網(wǎng)異形鈦網(wǎng)植骨的關(guān)鍵技術(shù),該技術(shù)成功解決了在單純經(jīng)后入路手術(shù)病灶清除后,如何更加有效地重建脊柱穩(wěn)定性的問題。
《脊柱結(jié)核單純經(jīng)后入路病灶清除椎體間植骨術(shù)———手術(shù)要點(diǎn)與技巧》一書圍繞單純經(jīng)后入路病灶清除與椎體間植骨術(shù)治療脊柱結(jié)核這一新技術(shù),著重介紹了該技術(shù)的適應(yīng)證以及具體的手術(shù)技術(shù)要點(diǎn),全面回答了前述6 個(gè)問題,并配有大量手術(shù)實(shí)例圖片和相關(guān)典型病例視頻,是本人近15 年來采用此術(shù)式治療脊柱結(jié)核的心得、體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),也是中南大學(xué)湘雅醫(yī)院脊柱外科團(tuán)隊(duì)近年來在脊柱結(jié)核方面診治特長(zhǎng)和經(jīng)驗(yàn)的集中展示,以期對(duì)不同需求的讀者均能有更好的幫助。因作者編寫水平有限,難免掛一漏萬,尚存不足,望各位同仁批評(píng)指正。
最后要感謝參加本書編寫的各位專家,還要感謝為本書撰寫做了大量輔助性工作的中南大學(xué)湘雅醫(yī)院脊柱外科歷屆研究生及脊柱外科技師兼秘書王敏、李明。
中南大學(xué)湘雅醫(yī)院脊柱外科
張宏其
2019 年9 月
張宏其，醫(yī)學(xué)博士、一級(jí)主任醫(yī)師、二級(jí)教授、博士研究生和博士后導(dǎo)師，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院脊柱外科主任。享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼，被聘為“芙蓉學(xué)者計(jì)劃”特聘教授，獲中南大學(xué)“湘雅名醫(yī)”稱號(hào)，為湖南省高層次衛(wèi)生人才“225”工程骨科領(lǐng)軍人才。曾任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)首屆及第二屆副會(huì)長(zhǎng)�，F(xiàn)任國(guó)際脊柱側(cè)凸研究學(xué)會(huì)（Scoliosis Research Society，SRS）資深會(huì)員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)脊柱外科學(xué)組委員、中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)脊柱側(cè)凸研究分會(huì)常委及兒童脊柱畸形學(xué)組副組長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)骨科專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)肢體殘疾康復(fù)專業(yè)委員會(huì)副主任委員及脊柱畸形學(xué)組組長(zhǎng)。任《中國(guó)矯形外科雜志》副總編輯。
第一部分 總 論
第一章 脊柱結(jié)核外科治療的發(fā)展歷史 / 3
第二章 單純經(jīng)后入路手術(shù)治療脊柱結(jié)核的核心內(nèi)容/ 9
第一節(jié) 概述/ 9
第二節(jié) 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 / 10
第三節(jié) 手術(shù)操作 / 10
第三章 異形鈦網(wǎng)植骨技術(shù)在單純經(jīng)后入路手術(shù)中的應(yīng)用 / 15
第一節(jié) 脊柱結(jié)核各種植骨技術(shù)概述 / 15
第二節(jié) 異形鈦網(wǎng)技術(shù)的核心內(nèi)涵 / 16
第四章 單純經(jīng)后入路手術(shù)治療脊柱結(jié)核可行性論證 / 19
第一節(jié) 解剖學(xué)依據(jù) / 19
第二節(jié) 后柱結(jié)構(gòu)破壞對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響的理解 / 22
第三節(jié) 如何徹底清除病灶 / 23
第四節(jié) 如何避免結(jié)核在椎管內(nèi)播散 / 25
第五節(jié) 如何有效重建脊柱穩(wěn)定性 / 25
第五章 如何全面認(rèn)識(shí)和規(guī)范應(yīng)用單純經(jīng)后入路病灶清除椎體間植骨術(shù)治療脊柱結(jié)核 / 28
第二部分 各 論
第六章 單純經(jīng)后入路病灶清除椎體間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療胸段脊柱結(jié)核/ 35
第一節(jié) 概述 / 35
第二節(jié) 技術(shù)要點(diǎn) / 35
第三節(jié) 典型病例 / 37
第四節(jié) 手術(shù)并發(fā)癥及其防治 / 41
第五節(jié) 優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn) / 42
第七章 單純經(jīng)后入路病灶清除椎體間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段脊柱結(jié)核/ 44
第一節(jié) 概述 / 44
第二節(jié) 技術(shù)要點(diǎn) / 45
第三節(jié) 典型病例 / 46
第四節(jié) 手術(shù)并發(fā)癥及其防治 / 50
第五節(jié) 優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn) / 51
第八章 單純經(jīng)后入路病灶清除椎體間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰段脊柱結(jié)核/ 53
第一節(jié) 概述 / 53
第二節(jié) 技術(shù)要點(diǎn) / 53
第三節(jié) 典型病例 / 54
第四節(jié) 手術(shù)并發(fā)癥及其防治 / 56
第五節(jié) 優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn) / 56
第九章 單純經(jīng)后入路病灶清除椎體間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰骶段脊柱結(jié)核/ 58
第一節(jié) 概述 / 58
第二節(jié) 技術(shù)要點(diǎn) / 58
第三節(jié) 典型病例 / 59
第四節(jié) 手術(shù)并發(fā)癥及其防治 / 63
第五節(jié) 優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn) / 63
第十章 單純經(jīng)后入路病灶清除椎體間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療跳躍型脊柱結(jié)核/ 65
第一節(jié) 概述 / 65
第二節(jié) 技術(shù)要點(diǎn) / 65
第三節(jié) 典型病例 / 66
第四節(jié) 手術(shù)并發(fā)癥及其防治 / 68
第五節(jié) 優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn) / 68
第十一章 單純經(jīng)后入路病灶清除椎體間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療兒童脊柱結(jié)核/ 71
第一節(jié) 概述 / 71
第二節(jié) 技術(shù)要點(diǎn) / 71
第三節(jié) 典型病例 / 73
第四節(jié) 手術(shù)并發(fā)癥及其防治 / 74
第五節(jié) 優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn) / 75
第十二章 單純經(jīng)后入路病灶清除椎體間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療老年脊柱結(jié)核/ 76
第一節(jié) 概述 / 76
第二節(jié) 技術(shù)要點(diǎn) / 77
第三節(jié) 典型病例 / 78
第四節(jié) 手術(shù)并發(fā)癥及其防治 / 81
第五節(jié) 優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn) / 82
第十三章 單純經(jīng)后入路病灶清除椎體間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療伴脊柱后凸畸形的脊柱結(jié)核/ 84
第一節(jié) 概述 / 84
第二節(jié) 技術(shù)要點(diǎn) / 84
第三節(jié) 典型病例 / 85
第四節(jié) 手術(shù)并發(fā)癥及其防治 / 88
第五節(jié) 優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn) / 89
第十四章 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管灌洗治療脊柱結(jié)核/ 90
第一節(jié) 概述 / 90
第二節(jié) 技術(shù)要點(diǎn) / 90
第三節(jié) 典型病例 / 93
第四節(jié) 手術(shù)并發(fā)癥及其防治 / 95
第五節(jié) 優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn) / 96
第十五章 單純經(jīng)后入路病灶清除椎體間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療寰樞椎結(jié)核/ 98
第一節(jié) 概述 / 98
第二節(jié) 技術(shù)要點(diǎn) / 98
第三節(jié) 典型病例 / 101
第四節(jié) 手術(shù)并發(fā)癥及其防治 / 103
第五節(jié) 優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn) / 104
第十六章 擴(kuò)大的經(jīng)椎弓根截骨技術(shù)治療治愈型脊柱結(jié)核并后凸畸形 / 105
第一節(jié) 概述 / 105
第二節(jié) 技術(shù)要點(diǎn) / 105
第三節(jié) 典型病例 / 107
第四節(jié) 手術(shù)并發(fā)癥及其防治 / 110
第五節(jié) 優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn) / 110
第十七章 單純經(jīng)后入路單節(jié)段固定病灶清除椎間植骨融合治療單節(jié)段腰椎結(jié)核 / 112
第一節(jié) 概述 / 112
第二節(jié) 技術(shù)要點(diǎn) / 112
第三節(jié) 典型病例 / 113
第四節(jié) 手術(shù)并發(fā)癥及其防治 / 115
第五節(jié) 優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn) / 115
第十八章 單純經(jīng)后入路病灶清除椎體植骨治療非特異性椎間隙感染 / 116
第一節(jié) 概述 / 116
第二節(jié) 技術(shù)要點(diǎn) / 116
第三節(jié) 典型病例 / 117
第四節(jié) 優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn) / 120
第三部分 病例精選
第十九章 頸椎結(jié)核病例精選 / 125
第二十章 胸段脊柱結(jié)核病例精選 / 133
第二十一章 胸腰段脊柱結(jié)核病例精選 / 158
第二十二章 腰段脊柱結(jié)核病例精選 / 176
第二十三章 腰骶段脊柱結(jié)核病例精選 / 193
第四部分 脊柱結(jié)核治療的相關(guān)問題
第二十四章 耐藥脊柱結(jié)核的診治 / 209
第二十五章 脊柱結(jié)核分子病理學(xué)診斷 / 216
第二十六章 脊柱結(jié)核耐藥及結(jié)核耐藥檢測(cè)的問題與進(jìn)展/ 222
第二十七章 抗結(jié)核藥物緩釋材料的實(shí)驗(yàn)研究 / 234
第一節(jié) 無機(jī)材料———羥基磷灰石 / 234
第二節(jié) 高分子材料———聚乳酸/聚乙醇酸 / 237
第三節(jié) 生物材料———白蛋白納米粒 / 239
第四節(jié) 納米抗結(jié)核緩釋材料 / 241
第二十八章 脊柱布魯氏菌病的診斷與治療 / 243
后記/ 250
視頻目錄
視頻1 單純經(jīng)后入路病灶清除椎體間植骨術(shù)治療脊柱結(jié)核典型病例 / 46
視頻2 單純經(jīng)后入路病灶清除椎體間植骨術(shù)治療脊柱結(jié)核3D 動(dòng)畫演示/ 152
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