了不起的葛文德：生命之思與醫(yī)學之悟

北京大學醫(yī)學部 王一方教授

如今的閱讀多少帶些偶像情結(jié)，讓大家讀讀葛文德得給個理由先。他是何方神圣？首先，他服務的機構(gòu)在國人眼里頗為榮耀美國波士頓的哈佛大學醫(yī)學院，職位是外科教授。大伙印象中的外科大夫大多比較明快、瀟灑，他也不例外。更厲害的是，這位老兄還是WHO全球病患安全挑戰(zhàn)項目負責人，克林頓、奧巴馬兩屆民主黨政府的醫(yī)改顧問。這說明什么呢？能耐與境界，夠水準。不過，讀書不是讀身份，要讀文章氣象，還要讀文字品味，是否優(yōu)美、雅致？這一點也不含糊，這位外科醫(yī)生不僅手術(shù)做得漂亮，文字也夠典雅，他是一位暢銷書作家、風韻雜志《紐約客》上有他的專欄。

打開葛文德的檔案袋，你會發(fā)現(xiàn)，這位天才并非純正的美國佬，而是印度移民的后裔，從照片上看就是一個印度文藝青年的范兒。他的父母都是醫(yī)生，符合美國人醫(yī)不三世，不服其藥（講究醫(yī)學世家）的傳統(tǒng)。他1987年畢業(yè)于美國西海岸的斯坦福大學，兩年后從倫敦郊外的牛津大學貝利奧爾學院掙回一個哲學、政治與經(jīng)濟學的學位，誰知他校園情緣還未了，1995年畢業(yè)于哈佛大學，這一回拿了醫(yī)學博士，還不滿足，回身又在哈佛取了一個公共衛(wèi)生碩士。

葛文德的書映射的是他的生命之思與醫(yī)學之悟。在葛文德看來，醫(yī)學之美在于思維之花的綻放，從不思（老師教，學生練）到尋思，從淺思到深思，從順思到反思，從技術(shù)之思到哲理之思。阿圖葛文德三本書的書名就充滿哲學意味和宿命感：《醫(yī)生的修煉》 《醫(yī)生的精進》 《好的告別》，生命必須穿越復雜性（混亂、麻煩、不確定性、偶然性、多樣性），然后追逐純美的境界，但完美永遠無法抵達，生命必然走向涅槃。

無論是醫(yī)生，還是患者，都要接納臨床的復雜性，預設一份豁達，才能體驗技術(shù)征服、超越后的愉悅；才能體驗到醫(yī)術(shù)是心術(shù)，不可先知、不可全知的不確定性。一半是直覺思維（敘事思維），一半是循證思維（精準醫(yī)療），兩者水乳交融；一會兒是直覺后的循證，一會兒是循證后的直覺。外科干的是手藝活（鷹眼、獅心、女人手），蘊含著高度的技巧化，流淌著手藝思維。好的外科醫(yī)生應該關(guān)注手藝的養(yǎng)成，品味手術(shù)的境界（爐火純青）。醫(yī)學的奧妙就在于超越不確定性去追求完美，這可能嗎？葛文德在書中描述的印度醫(yī)生的故事告訴我們：低配置 高效率，完全有可能！

其中一個案例是印度鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生用腹腔鏡修補消化性潰瘍穿孔的奇跡。印度的消化性潰瘍病例很多，而且大多病情嚴重，許多人一直到發(fā)生穿孔才來就醫(yī)。一位叫莫特瓦的基層大夫發(fā)明了一種新的手術(shù)方法，用腹腔鏡修補穿孔性潰瘍，手術(shù)切口只有0.6厘米，平均費時45分鐘。阿圖現(xiàn)場觀摩過這樣的手術(shù)，使用價格低廉而老舊的腹腔鏡設備，莫特瓦手法一流，動作敏捷。結(jié)果顯示，他的手術(shù)比起傳統(tǒng)的開腹手術(shù)并發(fā)癥少、恢復快，在印度南部塵土飛揚的偏僻小鎮(zhèn)上，創(chuàng)造了世界一流的腹部外科手術(shù)，令美國同行刮目相看。

阿圖·葛文德在《醫(yī)生的修煉》一書中講述了親歷的十幾個故事，通過這些故事揭示了臨床醫(yī)生的精神發(fā)育歷程。臨床醫(yī)學分科越來越細，專科化、專門化的趨勢不可遏制，臨床醫(yī)生的成長必然經(jīng)歷小專科 大人文的蛻變歷程。個故事是關(guān)于他早年經(jīng)歷的新手上路的疑惑與開悟，外科的歷練從柳葉刀開始，初為醫(yī)生，還必須學習并熟練掌握中央靜脈導管的安置術(shù)。這個活可不好干，反反復復，跌跌撞撞，才算闖關(guān)成功。因此，從踏上從醫(yī)之路的天起，他就發(fā)現(xiàn)醫(yī)學的永恒困惑不確定性的前提（缺損配置）與對完美結(jié)局（無缺陷）的希冀。醫(yī)生每天都要面對變化莫測的疾病和病人，信息不充分，基礎(chǔ)理論（病因、病理）也不明了，醫(yī)生個體的知識、能力、經(jīng)驗都不平衡，但無論資深人士，還是毛頭小子，卻都要作出近乎完美的臨床應對，達到患者對療效的預期。

即使到了高年資階段，他依然認為醫(yī)學中的困惑還是不確定性。病人因為無法確診而惶恐不安，醫(yī)生因為不能確診而左右為難，醫(yī)療費用因為不確定性的探究而節(jié)節(jié)攀升，社會輿論因為不確定性而質(zhì)疑醫(yī)學的科學性。在形形色色的不確定性煎熬中，醫(yī)生應該轉(zhuǎn)變自己的態(tài)度，不把呈現(xiàn)確定性作為職業(yè)的價值，轉(zhuǎn)而以友善與共情去安撫惶惑的病人和躁動的家屬。他還有一個不同凡響的理念：診療中的不確定性使法律問題根本無法厘清，無法知道醫(yī)療風險究竟來自于疾病自身的不確定性轉(zhuǎn)歸（不可抗力的兇險），還是應該歸咎于醫(yī)生的過失。因此，貿(mào)然起訴某個醫(yī)生成為一個前提謬誤的命題。

臨床中，要戰(zhàn)勝醫(yī)學的不確定性，信心與技巧都是從實踐中習得的，但這都必須以活生生的病人作為訓練對象，但誰又愿意把自己作為新手的練習對象呢？如果誰都不愿意做此讓步，那么，成熟的醫(yī)生如何出位呢？醫(yī)學院教學醫(yī)院每一天都在給病人好的治療、照顧與給醫(yī)學新人增加練習機會之間犯愁。臨床醫(yī)學的進步無法消減技術(shù)試運行階段和新人試手階段的代價。為保證病人安全，要盡可能縮短，甚至消滅技術(shù)的學習與適應階段。

葛文德在書中還談及外科機器人與人機博弈命題。如今，達芬奇機器人已經(jīng)成為許多三甲醫(yī)院的常規(guī)配置，人們對此充滿樂觀，其實，這背后隱藏著人機博弈的陰影。1996年，瑞典蘭德大學附屬醫(yī)院負責心臟監(jiān)護的資深專家沃林主任與電腦識別儀比賽，分別對2240份心電圖資料（其中一半是問題心電圖）進行分析識別，結(jié)果，沃林識別出620份，電腦識別出738份，電腦儀以20%的優(yōu)勢擊敗資深專家。幾乎在所有的競賽中，電腦要么與人類戰(zhàn)平，要么勝過人類�；蛟S數(shù)碼醫(yī)療的前景是水火不容，不是相輔相成。對立的觀點認為智能機器人的冰冷服務會消解醫(yī)療中的人性溫度，使病人更加孤獨。而互洽的觀點則支持醫(yī)生擺脫事務性紛擾，專注于醫(yī)療中的人性關(guān)懷。

葛文德常常問一些很傻的問題，譬如醫(yī)生為什么需要年會，答案是醫(yī)療年會是名利場，也是醫(yī)生相互學術(shù)欣賞和精神取暖的地方，年會將滿足醫(yī)生內(nèi)心深處的孤獨與交往渴望，緩解孤島生存境遇，收獲心靈慰藉。他感嘆收入6位數(shù)的醫(yī)生愛廠商散發(fā)的價值才幾美元的小禮物，其實是以此作為自己出席年會的見證。在年會上他有一個意外的發(fā)現(xiàn)，呆呆的醫(yī)生們太專注于當下，而漠視學科歷史。有一個復制外科歷史文獻的攤位門庭冷落，引起了他的悲憫和敬畏。

在醫(yī)生隊伍里，常常會有一些問題醫(yī)生需要矯正，問題是醫(yī)療過失并不集中在個別醫(yī)生頭上，如何區(qū)分壞醫(yī)生的惡意傷害與好醫(yī)生的概率差錯？美國的問題醫(yī)生：酗酒、吸毒、好色（性騷擾或性侵）、責任感喪失、毫無同情心、貪婪。在《醫(yī)生的修煉》一書中提到了一位叫哈里森的問題醫(yī)生，詳細分析了他的心靈墮落史。當然，問題醫(yī)生會面對同行的責難，但是，終的拯救行動必須靠專業(yè)的矯治中心。不然，讓問題醫(yī)生泛濫才想到行業(yè)自救似乎就太晚了。

在《醫(yī)生的精進》一書中也有很多有趣的故事，如洗手這回事：外科感染的關(guān)鍵細節(jié)醫(yī)療中的性騷擾：醫(yī)患雙方的困惑（并非只是問題醫(yī)生騷擾病人，也有問題病人騷擾醫(yī)生）薪酬的奧秘：醫(yī)生薪酬的內(nèi)幕和艱辛死刑室里的死亡之手切爛的喉嚨：親歷臨床誤診及其教訓產(chǎn)房里的故事，從順產(chǎn)到剖宮產(chǎn)的必然轉(zhuǎn)歸疼：那些不明原因的疼痛癥診療紅臉女主播吃個不停的人艱難的決定：臨終選擇的倫理沖突只想活下去：罕見病與不確定性，細細品味，韻味無窮。

很顯然，即使是醫(yī)神，也不能宣稱自己全知全能。一次，朋友問了葛文德一個醫(yī)學問題：腹腔神經(jīng)叢（solar plexus）到底在哪兒？他被問住了。朋友譏諷他：你這醫(yī)生到底干什么吃的，這都不懂？！生活中，燈下黑的境遇比比皆是：他的妻子曾遭遇兩次流產(chǎn)，個孩子出生時主動脈缺失；女兒曾因為跌倒弄到肘部脫臼，而他卻沒有意識到；妻子也曾在某個從未聽說過的手腕部位韌帶撕裂過。每每遭遇這類事情時，他都覺得自己的醫(yī)學知識太貧乏了。在他看來，醫(yī)生需要掌握的知識在容量和復雜程度上已經(jīng)大大超出了個體所能承載的極限，根本就沒人能全部掌握并理解這些知識。結(jié)果，醫(yī)生和科學家們的分工越來越細微、越來越專業(yè)化。如果我無法處理13600種疾病，那好，也許50種我可以應付得來或者至少有一種疾病是我主攻的。就這樣，醫(yī)生變成了一位專家，關(guān)心的只是自己專業(yè)范圍之內(nèi)的事，而關(guān)于醫(yī)學能否讓整個醫(yī)療系統(tǒng)更好地造福人類這一層次的問題，漸漸不在我們的考慮范疇之內(nèi)。出路在哪里？醫(yī)學需要整個系統(tǒng)的成功運作，這個系統(tǒng)包括人和技術(shù)，其中的困難是如何使他們協(xié)同工作，光有一流的配套設施是不夠的。

他提到一個百密一疏、功虧一簣的案例。史密斯先生34歲那年遭遇了一場車禍，腿部、盆骨和手臂骨折，雙肺衰竭，內(nèi)出血不止。醫(yī)院的外傷治療小組立即投入了搶救，他們將斷裂的腿、盆骨和手臂固定住，在胸腔兩側(cè)插入導管對肺部進行再擴展，輸血并摘取了因破裂而出血不止的脾臟。三個星期后，史密斯終于熬了過來。臨床醫(yī)生們幾乎每件小事都做到了好，但他們忽略了一個小小的細節(jié)：忘記給史密斯打疫苗了。對于每個接受脾臟摘除手術(shù)的病人來說，疫苗必須打，因為疫苗會幫助對抗侵犯人體的三種病菌。外科醫(yī)生以為ICU醫(yī)生會打，ICU醫(yī)生以為初級護理師會打，而初級護理師以為外科醫(yī)生已經(jīng)打過了，大家都忘了。兩年以后，史密斯在海灘度假時偶發(fā)鏈球菌感染，感染迅速蔓延。雖然史密斯終幸存了下來，但代價是手指、腳趾全部切除。

在美國，接受過緊急脾臟切除手術(shù)的病人中，進行過基礎(chǔ)疫苗接種的人只有一半。為什么病人接受的治療是不達標的？解決問題的答案在于我們沒有認識到科學的復雜性已經(jīng)從根本上改變了醫(yī)學領(lǐng)域，那種靠一個工匠式的醫(yī)師擬定一個治療方案就可以挽救病人的年代已經(jīng)一去不復返了。我們必須向機械工程師學習，讓各部分配件配合默契，在為人類提供救助和慰藉時，于細微之處讓整個系統(tǒng)張弛有度，獲得上佳表現(xiàn)。這個行業(yè)需要科學（規(guī)范），需要藝術(shù)（直覺），需要革新（創(chuàng)造），也需要謙卑（敬畏）。

在新書《好的告別》中，葛文德變得宿命起來，他深知，醫(yī)學再怎么發(fā)憤圖強，依然無法擺脫一個很確定的結(jié)局，那就是永遠也無法戰(zhàn)勝死神，生命的后一課必定是衰老與死亡。于是，剛剛滿50歲的葛文德把目光聚焦于人類的衰老和死亡的逼近與應對。他依然是給大家講故事，講他妻子姥姥高齡獨居的故事（從自信走向自欺，再到可悲的歷程）；講一對醫(yī)學專家夫婦一步一步邁入衰老棧道，親歷失能、失明、失智，生活品質(zhì)逐漸下滑，后滑向深淵的故事；講一個有創(chuàng)意的社區(qū)醫(yī)生突發(fā)奇想，改造傳統(tǒng)養(yǎng)老機構(gòu)的故事（一個允許喂養(yǎng)寵物的決定令養(yǎng)老院頓時生機盎然）。還有美國的普通家庭如何為養(yǎng)老奉親承受難以負擔的經(jīng)濟壓力，社會福利養(yǎng)老機構(gòu)總是有各種死角和盲點，而居家養(yǎng)老又無法提供社群交往的支撐。這些矛盾幾乎無法調(diào)和。

戀生惡死是人之常態(tài)，但死亡面前人人平等，無論你是國王，還是車夫，是大亨，還是乞丐，地位與金錢都無法改變個體生命必死的事實。人生的后一道考題就是如何面對死神的召喚，恐懼、沮喪、憂傷是人之常情，再堅強、豁達的人在死神面前也無法高傲、從容起來。究竟是生機無限？還是危機重重？應該永不言棄，還是適時放棄？什么時候應該努力救治，什么時候不選擇積極救助？都是橫亙在醫(yī)生心頭的人文難題。葛文德指出，高技術(shù)、高代價境遇中屢屢發(fā)生無效醫(yī)療。美國25%的醫(yī)療保險費用花在5%的生命終末期患者身上，沒有任何效果。反而降低了終末期患者的生命質(zhì)量。據(jù)美國抗癌協(xié)會：使用呼吸機、電除顫，胸外按壓，在生命終末期入住ICU的癌癥患者，其后一周的生命質(zhì)量比不接受這些干預的病人差很多。去世前6周，照料者嚴重抑郁癥的比例大了三倍。此時此刻，醫(yī)生要確立新的診療價值，絕癥患者離世不是醫(yī)療失敗，生命終末期未能得到陪伴和安撫，無法通過安寧照顧安詳離世才是醫(yī)療的失敗。因此，不僅要關(guān)注軀體的舒適，心理的舒緩（對死亡不再恐懼），還要關(guān)注患者社會身份的完整、人格的完整，靈性的安寧。讓他們在生命的終點有關(guān)懷（照顧），有尊嚴，無痛苦（充分止痛），無牽掛（了卻了心事，完成了道別，道歉，道情，道愛的儀式），無遺憾（死亡脫敏），不僅對自己的一生（人生）滿意，還對自己的醫(yī)生（治療）護士（護理）滿意。無疑，現(xiàn)世的花紅柳綠、死亡過程的掙扎抗拒和對于來世的困惑迷茫都是死亡降臨時不可避免的糾結(jié)。但是無論怎樣糾結(jié)，我們還是需要邁過那一道門檻，去遠方遨游。如何安頓這顆不安的靈魂，是現(xiàn)代安寧緩和醫(yī)療的首要課題，也是每個凡人需要借助靈魂修煉才能坦然面對的生命節(jié)目。

從對醫(yī)學不確定性的認知到對死亡必然性的豁然，葛文德大夫完成了一個醫(yī)生完美的精神發(fā)育，也昭示了現(xiàn)代醫(yī)學在高技術(shù)、高消費驅(qū)使下飆車遇阻（衰老死亡是后的剎車）的警醒。死生有度，生命無常，原來，這么樸實的真諦卻需要我們用人世間那寶貴的三萬天的一大半來體會、感悟，真是應了孔老夫子那句名言：五十而知天命。