眾所周知，認知行為療法（Cognitive-Behavioral Therapies，縮寫為CBT）代表了一大批循證治療方法。而描述這些治療方法的手冊也已經(jīng)為治療師提供了清晰的、zui新的路線圖，從而為來訪者提供可靠的認知行為治療。然而，如果想要細化或者量化治療師的勝任力卻不是一件容易的事情。例如，《認知治療評定量表》（Cognitive Therapy Scale ，CTS；Young & Beck，1980）是zui有名和zui成熟的衡量治療師CBT勝任力的工具之一（Trepka，Rees，Shapiro，Hardy，& Barkham，2004），它囊括治療師在會談中應具備的11個方面的能力（例如，設置議程，反饋，合作，聚焦關(guān)鍵的認知和行為等）。盡管CTS在指導治療師嚴格遵守CBT要求的方面非常有用，但在評估治療師的治療質(zhì)量時，難以達到比較高的可靠性。換句話說，這個量表能夠確定治療師何時（when）實施了CBT的哪一部分，但是在評估治療師實施得有多好（how well）方面卻遇到了麻煩。

同樣，當我們評估治療師實施認知行為治療的效果時，我們也必須考慮他們的受訓經(jīng)歷和經(jīng)驗水平。通常，治療師在接受CBT培訓和實踐應用時處于哪個發(fā)展階段，我們就能預期他們達到了什么樣的勝任力水平（Rodolfa，Bent，Eisman，Nelson，Rehm，& Ritchie，2005）。盡管，在之后的章節(jié)中無法一一列舉不同類別的治療師所需的勝任力水平，例如研究生學歷的受訓者、博士后研究員、剛獲得執(zhí)業(yè)牌照的從業(yè)者、處在職業(yè)生涯早期的督導師、經(jīng)驗豐富的治療師和培訓師、培訓項目主管等，但我們也會提到治療師在受訓早期時所必需的勝任力，并將之與那些多年勤奮實踐形成的勝任力區(qū)別開來。

盡管新手治療師和經(jīng)驗豐富的治療師之間有很大的差距，但新手治療師也有足夠的理由對自己的勝任力滿懷希望。例如，有證據(jù)表明，在治療焦慮障礙方面，職業(yè)生涯早期就接受了CBT督導的新手治療師比沒有接受過的同行取得了更大的成功（Howard，1999）。這并不是說多年的經(jīng)驗對實施具備勝任力的CBT不重要，比如經(jīng)驗豐富的CBT治療師所擁有的知識儲備可能在治療來訪者持續(xù)性或疑難性問題時特別有用（Wilson， 2007）。然而，有證據(jù)表明，……即使是新手治療師，也可以通過穩(wěn)固的治療聯(lián)盟，良好的準備……和有效的督導獲得相當不錯的治療效果（Ledley，Marx，& Heimberg，2010，p.7）。

與上述相關(guān)的是，有充分的證據(jù)表明良好的人際關(guān)系技能是有效實施治療的核心（Crits-Christoph，Gibbons，Hamilton，Ring-Kurtz，& Gallop，2011；Norcross & Lambert，2011；Safran & Muran，2000）。將人際勝任力與忠實地遵循循證治療指南相結(jié)合，治療師可以給來訪者提供zui佳幫助。同時，還有一些其他重要的勝任力也可能有助于提高治療效果，盡管這些勝任力在有效的臨床督導中會得到討論，但在研究文獻中并不常被強調(diào)。例如，我們可能會假設，如果治療師簡潔明了地與來訪者溝通，而不是使用不太流利、不容易被來訪者理解的方式說話，治療效果會更好。同樣，由于組織和進行CBT會談通常涉及多項任務，我們可能會認為，治療師良好的組織能力也與具備勝任力的治療相關(guān)。此外，基于CBT固有的心理教育模式，我們也有理由認為zui好的CBT治療師具有與zui優(yōu)秀的教師（比如，那些對學生有終身影響的教師）相似的品質(zhì)和教學方法。就像一些教師會比另一些教師更具啟發(fā)性，從而讓他們的學生受益更多一樣，具備勝任力的治療師也可以使來訪者的治療獲益zui大化，包括盡可能長久地維持治療獲益。有趣的是，據(jù)稱這種品質(zhì)包括持之以恒地鼓勵來訪者，引導嚴重懷疑自己改變能力的來訪者開始相信自己，并完成比來訪者預期多得多的治療工作。

更進一步來說，考慮到處理眾多來訪者案例中的事實和概念數(shù)據(jù)而帶來的認知挑戰(zhàn)，我們也可以推測，使用方法來增強自己的記憶力也是CBT治療師勝任力的一部分。同樣重要的是，擁有良好的時機（Timing）意識（即，這不僅是你說什么，而是你選擇在什么時候說出來），情感和語調(diào)（即，這不僅是你說的內(nèi)容，而是你以什么方式，用什么語氣說出這些內(nèi)容），以及在與來訪者的非語言交流中保持同步，包括面部表情和肢體語言（見Ramseyer & Tschacher，2011）。與這些因素相關(guān)的是幽默，它能使治療更令人難忘和引人入勝，但也有可能帶來意外風險，比如讓來訪者感覺被嘲笑，除非治療師能夠與來訪者共同會心一笑地表達對來訪者的冒犯（見Linehan，1993）。如果幽默處理得當，它可以促進治療師和來訪者之間的合作；可以風趣地指出來訪者那僵化和功能失調(diào)的思維方式的荒謬之處；還可以為來訪者提供健康應對技巧的示范（Wright，Basco，& Thase，2006）。在CBT實施過程的實際運用中，上述提到的這些能力（或者相似的變化）都會在本書案例部分的逐字稿中一一展示。在缺乏關(guān)于該勝任力主題的實證研究證據(jù)的情況下，我們也會提出相關(guān)的假設。

值得注意的是，上述提及的這一系列勝任力并不是相互獨立、互不影響的；相反，它們是協(xié)同互動的。例如，擅長記住來訪者的重要歷史日期（例如，生日、周年紀念日）和生活中重要他人的名字的治療師也能成功地改善治療關(guān)系，因為來訪者會認為自己被治療師當作重要的人來對待，而不僅是治療師那密密麻麻的日程表上的一個名字。同樣，一個具有良好幽默感和豐富的情感和語言表達能力的治療師會在恰當?shù)臅r候稍顯戲謔，這樣來訪者可能會積極回應。但如果來訪者對開玩笑不太感興趣時，治療師也知道保持莊重。類似地，一個能敏銳覺察來訪者的人際風格的治療師，在來訪者需要更實際的支持時，可能會通過克制公開表達同情的方式來zui好地展現(xiàn)共情（見Elliott，Bohart，Watson，& Greenberg，2011）。同樣，為了保證治療目標導向，治療師通常會堅持治療議程。但是當來訪者特別脆弱且需要更多的認可和明顯的關(guān)懷時，治療師可能會在某次會談中更加靈活地調(diào)整會談的焦點，從而為來訪者提供更多的支持。要做出這樣的區(qū)分，就意味著治療師要對當下來訪者的情緒高度敏感，并且能夠?qū)⒚總�來訪者的需求概念化，從而提供個體化的干預措施，當然，這也需要治療師有更多的人際關(guān)系技能儲備。治療師和來訪者之間的這種互動情況很難操作化，但我們可以在督導中進行模擬訓練，以及在咨詢逐字稿中進行描述。CBT干預的內(nèi)容很重要，但是實施干預的風格也很重要，本文正試圖說明這一點。

后續(xù)章節(jié)中描述的CBT的核心勝任力與其他心理治療方法的核心勝任力絕不是完全相互獨立的（見Sperry，2010）。雖然CBT有自己的專有術(shù)語、優(yōu)先考慮的內(nèi)容和治療重點，但具備勝任力的認知行為治療師與其他理論取向的治療師有很多共同點（見Castonguay & Beutler，2006；Norcross & Goldfried，2005）。這一點在治療關(guān)系這一領(lǐng)域zui為明顯，第3章和第4章專門討論了這一主題，這兩章從一般文獻中引用的數(shù)據(jù)與引用自CBT臨床工作者研究者的數(shù)據(jù)一樣多。由于CBT的核心價值體系之一是尊重實證研究結(jié)果，因此，只要是可靠的實證的經(jīng)驗主義證據(jù)，不論引用來源是哪里，都不與這一價值相違背。同樣，關(guān)于在CBT中實現(xiàn)文化和倫理勝任力的章節(jié)也與整個心理治療領(lǐng)域相關(guān)，因為所有精神衛(wèi)生專業(yè)人士都面臨著需要將專業(yè)精神、熟練的實踐和來訪者的福祉置于個人偏見之上的挑戰(zhàn)，而且當代社會的巨大變遷還要求我們更多地關(guān)注、研究和尊重文化這一變量在治療中的作用（Cardemil，Moreno，& Sanchez，2011）。

越來越多的研究者關(guān)注到這一點，即CBT勝任力的另一個組成部分是治療模型和治療方法的自我應用（見Bennett-Levy & Thwaites，2007）。那些努力身體力行的治療師在日常生活中不斷地重復實踐這些技術(shù)，從而獲得寶貴的學習經(jīng)驗，并且能更多地共情來訪者在嘗試實施自助任務時所面臨的困難。CBT的自我應用除了有助于提升治療師的勝任力之外，還能改善治療師的情緒狀態(tài)，增強治療師的希望感和自我效能感。對于從事助人者這樣的挑戰(zhàn)性工作的人來說，提高自我照料水平和改善生活質(zhì)量也至關(guān)重要，而CBT方法可以幫助我們實現(xiàn)這一目標。通過運用CBT方法，我們不僅是自我治療的受益者，還為來訪者樹立了更好的自助榜樣。

本書的目的不在于闡述已經(jīng)在許多CBT手冊中全面描述過的治療技術(shù)，當然這些技術(shù)作為參考和介紹也會被提及。更為重要的是，本書更多是從字里行間解讀治療方案，從而揭示和解釋那些難以捉摸的治療方法和治療師的特質(zhì)，通常這些方法和特質(zhì)可以真正地將手冊中的精髓發(fā)揮得淋漓盡致，并zui大限度地讓來訪者參與和投入治療。

本書力圖在各種各樣的臨床問題和不同的診斷領(lǐng)域中闡明CBT的原則。因此，本書既不關(guān)注某個特定的來訪者群體（例如，兒童、老年人、發(fā)育遲緩的來訪者），也不單獨呈現(xiàn)針對某種群體的治療方式（例如，個體、團體、伴侶、家庭、住院患者）。盡管，我們承認上述分類在區(qū)分CBT的實施方式方面具有重要意義，但本書旨在闡明適用于各種情況和治療師整個職業(yè)生涯中的核心勝任力。

接下來的章節(jié)中，章節(jié)的標題就是本書作者想要強調(diào)的重要主題，例如建立治療聯(lián)盟、維持治療關(guān)系、個案概念化和實施干預等。這可能會給人一種錯誤的印象，即這些章節(jié)都是獨立的、自成一體的。恰恰相反，讀者在治療關(guān)系的章節(jié)中看到的臨床案例很容易應用到個案概念化的章節(jié)中，反之亦然，在咨詢逐字稿中應用的干預措施也會在個案概念化的章節(jié)中呈現(xiàn)。同樣，在討論終止和維持治療的章節(jié)中，也會非常重視如何更好地處理治療關(guān)系的問題。盡管每一章都會強調(diào)其所涉及特定主題的核心特征，但不會試圖分割那些自然銜接的臨床問題。在不同章節(jié)之間呈現(xiàn)的相似信息不是多余的，而是隱含著在不同章節(jié)里的交叉引用。事實上，CBT勝任力的一個標志可能就是治療師具備無縫銜接、全面地將治療中的重要組成部分整合起來的能力。

例如，治療師需要有極高的個案概念化的勝任力，才能巧妙地提出正確的問題，慢慢地鼓勵來訪者說出那些因羞恥感而一直閉口不談的想法、感受和其他相關(guān)信息。這些想法和感受對于治療師的個案概念化和制定潛在的干預措施都非常重要。在這樣做的過程中，治療師必須更多地表達共情，因為他們需要傳遞給來訪者一個明確的信息：來訪者不會因為披露自己和自己的生活而被評判、被拋棄或受到其他形式的傷害。因此，具備勝任力的CBT是復合的（polyphonic）需要在任何時間節(jié)點都能將澄清、持續(xù)穩(wěn)定的共情、個案概念化以及有效的干預措施和諧地結(jié)合在一起，或者至少在經(jīng)歷了一些張力時刻之后，zui終達成滿意的解決方案。

具備勝任力的CBT治療師理解并重視那些經(jīng)過充分驗證、以證據(jù)為基礎的治療原則。同時，治療師意識到，即使是zui佳治療實踐方案，仍然只不過是在針對來訪者個體治療這一情境中所應用的一般性方法。此外，治療手冊作為假設和實證檢驗的正反饋循環(huán)的產(chǎn)物，是一個持續(xù)不斷發(fā)展的過程，因此它們僅代表該領(lǐng)域?qū)W習曲線上的某一點，而這個曲線會不斷上升。在現(xiàn)實的臨床環(huán)境中，完全遵照CBT手冊總是會產(chǎn)生新的問題，那就需要改變實施過程，其中一些改變可能被認為是對循證實踐的偏離，另一些可能被視為對既定任務的良性偏離，還有一些（通過進一步研究）可能會成為該領(lǐng)域的下一個研究方向。

從某種意義上來說，進行精心設計的、熟練的CBT會談有點類似冬奧會的花樣滑冰項目。在冰面上，每個參與者必須完成跳躍、旋轉(zhuǎn)、力量動作、步法及其組合的規(guī)定動作，以確保表演不因遺漏任何規(guī)定動作而被扣分。然而，除此之外，每位花樣滑冰運動員還要為節(jié)目帶來自己的藝術(shù)性、詮釋力、創(chuàng)造力、音樂、風格、節(jié)奏和個性，所有這些都會對zui終表演結(jié)果的質(zhì)量產(chǎn)生重要影響。因此，掌握CBT的勝任力遠不僅是遵循勝任力模型中的規(guī)定動作而做應該做的事情。它還與每一個規(guī)定動作如何zui大限度地給來訪者帶來積極和持久的影響有關(guān)。

斗膽說一句實話，CBT治療師可能擁有共同的技能、知識和態(tài)度，但他們并不是彼此的復制品。心理治療是由人主導的（盡管zui近出現(xiàn)了計算機輔助的治療方法，見Wright，Wright， & Beck，2004），一名勝任的CBT治療師與另一名治療師在溝通和關(guān)系風格上的個體差異可能非常顯著，即使他們都忠實地遵循了勝任力模型的核心程序。學習、掌握和實踐循證的治療方法（例如CBT）并不意味著需要放棄個人風格。可以說，能提供zui有效的CBT的治療師恰恰是那些能夠?qū)�個人風格優(yōu)雅地融入高度結(jié)構(gòu)化的治療過程（包括CBT評估和干預）中的治療師。自然，雖然本書聚焦于闡明認知行為治療師的全部核心勝任力，但也反映了本書作者的個人風格。同樣，其他有關(guān)CBT的著作也各自帶有作者獨特的個人風格�？紤]到這一點，我們鼓勵本書的讀者在實踐CBT時，也發(fā)展和培養(yǎng)自己的個人優(yōu)勢，同時還要努力改善自己不夠靈活的領(lǐng)域。我們的目標是讓治療師將自己的優(yōu)點與zui佳實踐相結(jié)合，從而使更多的來訪者獲益。