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　　《臨床醫(yī)學(xué)概論/高等醫(yī)藥院校教材》全面介紹了臨床醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容，包括診斷學(xué)、治療學(xué)、內(nèi)科學(xué)、傳染病學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)和兒科學(xué)等七個(gè)部分，診斷學(xué)包括了癥狀學(xué)、體格檢查、器械和實(shí)驗(yàn)室檢查，治療學(xué)介紹了藥物和非藥物治療。其他部分分別介紹了內(nèi)科、傳染病、外科、婦產(chǎn)科和兒科的各專業(yè)的常見(jiàn)病和多發(fā)病。在敘述簡(jiǎn)要的基礎(chǔ)上力求一定的先進(jìn)性。
　　《臨床醫(yī)學(xué)概論/高等醫(yī)藥院校教材》適合非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)作為教材使用，也可供檢驗(yàn)、護(hù)理和影像醫(yī)學(xué)等專業(yè)及對(duì)臨床醫(yī)學(xué)感興趣人士閱讀參考。

　　近年來(lái)，許多醫(yī)學(xué)院校都設(shè)置了非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，這些專業(yè)的學(xué)生在主修的課程之外，還必須學(xué)習(xí)一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)。但此類教學(xué)包括教材常犯過(guò)于專業(yè)的流弊，教學(xué)效果不理想。本書就是因應(yīng)非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)需求而編寫的。
　　本教材試圖在科學(xué)性的基礎(chǔ)上盡量淡化專業(yè)性，盡可能地適應(yīng)這部分學(xué)生的需求�；诖斯P者組織了福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院多個(gè)科室的臨床醫(yī)生和藥師參加編寫，他們都是各個(gè)�？频慕淌诨蚋苯淌�，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)，也有一定的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)（特別是非臨床醫(yī)學(xué)），因此能夠保證本教材的較高質(zhì)量。但編寫時(shí)也存在相當(dāng)大的困難，主要來(lái)自兩個(gè)方面，一是讀者的情況差別較大，有些專業(yè)學(xué)生已經(jīng)學(xué)過(guò)較多基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)就較易理解，而有些讀者，特別是文科學(xué)生，對(duì)理科知識(shí)特別是生物學(xué)等頗為生疏，學(xué)起臨床醫(yī)學(xué)來(lái)甚感困難，因此我們?cè)陔y度上適度平衡，兼顧各方；二是編者方面，參編者都是�？漆t(yī)生，他們?cè)谒诘膶？贫紭I(yè)有所成，對(duì)專業(yè)知識(shí)非常熟悉，但這些優(yōu)點(diǎn)同時(shí)也是弱點(diǎn)，易產(chǎn)生慣性思維，經(jīng)常想當(dāng)然地認(rèn)為這些內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，造成與讀者的溝通不夠順暢，同時(shí)因編者較多，寫作風(fēng)格差別較大，因此我們盡可能地聽(tīng)取讀者的意見(jiàn)，力求能更貼近讀者。
　　在本書的編寫過(guò)程中，參考了不少的文獻(xiàn)和書籍，限于篇幅，未能一一列出，在此深表歉意。
　　本書已經(jīng)試用多年，經(jīng)多次修改，但因編者水平有限，仍難免錯(cuò)漏，懇請(qǐng)廣大讀者批評(píng)指正。
　　林益川
　　2013年12月

　　四、藥物治療的基本過(guò)程
　　藥物治療是臨床醫(yī)師與藥師利用可支配的藥物資源對(duì)機(jī)體的異常生理、病理狀態(tài)進(jìn)行矯治的過(guò)程。臨床醫(yī)師與藥師在藥物治療過(guò)程中的一般思維過(guò)程為：首先需要明確患者的問(wèn)題，即對(duì)疾病作出明確診斷，隨后擬訂治療目標(biāo)并選擇適當(dāng)?shù)乃幬�、劑型、劑量與療程，然后開(kāi)具處方并指導(dǎo)患者用藥，開(kāi)始藥物治療的過(guò)程。在此過(guò)程中，監(jiān)測(cè)臨床與實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)，如符合預(yù)期結(jié)果則繼續(xù)原治療方案，如發(fā)現(xiàn)治療效果不佳則要找到原因、修正原治療方案或制訂新的治療方案，直到完全達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)，使患者獲得痊愈或最大限度地改善病情。
　　藥物治療的基本過(guò)程如下：
　　1.明確診斷：正確診斷是開(kāi)始正確治療的關(guān)鍵性步驟之一。正確的診斷是綜合分析各種臨床信息的基礎(chǔ)上作出的，包括患者主訴、詳細(xì)的病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他特殊檢查。正確的診斷意味著正確認(rèn)識(shí)疾病的致病因素、病理改變與病理生理學(xué)過(guò)程，在此基礎(chǔ)上，才能使治療措施準(zhǔn)確地針對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)起效，促使病情向好的方向轉(zhuǎn)歸。
　　2.確定治療目標(biāo)：治療目標(biāo)是在對(duì)疾病和患者情況充分認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，確立的疾病治療希望達(dá)到的最終結(jié)果。在確立治療目標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮既要改善患者目前的病理生理狀態(tài)，又鈍提高患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。治療目標(biāo)可以是消除誘因或祛除誘因，也可以是減輕癥狀和并發(fā)癥的處理，還可以是預(yù)防發(fā)病，為其他治療創(chuàng)造條件或增加其他療法的療效。針對(duì)患者疾病的不同時(shí)期，治療目標(biāo)可能不同。
　　3.選擇治療方案：針對(duì)一個(gè)治療目標(biāo)往往有多個(gè)治療方案，多種治療藥物。需要綜合考慮疾病、患者各方面的情況和藥物的藥理學(xué)特征，按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)脑瓌t，確定治療藥物、劑型、劑量和療程，選擇合適的治療時(shí)機(jī)和最佳治療方案，同時(shí)應(yīng)考慮藥物治療與非藥物治療密切配合、合理應(yīng)用。當(dāng)藥物療效大致相同時(shí)，應(yīng)選擇同類藥中最有效、毒副作用最小者，避免藥源性疾病的發(fā)生。合理給藥在選擇治療方案時(shí)應(yīng)加以考慮。一些特殊人群因其特定的生理和病理生理學(xué)變化而成為用藥安全性問(wèn)題的高風(fēng)險(xiǎn)人群，在用藥時(shí)更應(yīng)慎重。
　　4.開(kāi)始治療：醫(yī)師針對(duì)患者病情開(kāi)具處方即意味著治療開(kāi)始。而若想獲得預(yù)期的治療效果，則取決于患者正確用藥和用藥依從性。隨著患者保健意識(shí)的增強(qiáng)和醫(yī)藥知識(shí)水平的提高，患者越來(lái)越希望擁有信息的對(duì)稱性，有時(shí)甚至?xí)岢鲎约旱闹委熞庖?jiàn)。因此，臨床醫(yī)藥工作者在開(kāi)具處方后應(yīng)向患者提供必要的信息，指導(dǎo)用藥，使患者成為知情的治療合作者。
　　5.監(jiān)測(cè)，評(píng)估和干預(yù)：在確立治療目標(biāo)時(shí)，實(shí)際上就同時(shí)設(shè)定了反映療效的觀測(cè)指標(biāo)與毒性的觀察終點(diǎn)，需要在治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)這些指標(biāo)和終點(diǎn)，以評(píng)估治療效果，進(jìn)行適度干預(yù)，決定繼續(xù)、調(diào)整或是終止治療方案。如果患者按用藥方案完成了治療，疾病已治愈，則治療可停止。如疾病未愈或轉(zhuǎn)為慢性，治療有效且無(wú)不良反應(yīng)，或者不良反應(yīng)不影響治療，可繼續(xù)治療。如在治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)重新考慮所選擇的治療方案，檢查對(duì)患者的指導(dǎo)是否正確，有無(wú)藥物相互作用等因素。如治療無(wú)效，應(yīng)考慮診斷是否正確、治療目標(biāo)與治療用藥是否恰當(dāng)、劑量是否正確、療程是否太短、給予患者的指導(dǎo)是否正確，患者是否正確服藥和對(duì)治療的監(jiān)測(cè)是否正確。根據(jù)患者情況提出相應(yīng)的解決辦法如更換藥物、調(diào)整給藥方案、提高用藥依從性等。五、藥物的中毒與解救
　　（一）藥物中毒的臨床表現(xiàn)
　　在醫(yī)療機(jī)構(gòu)里，搶救藥物中毒病人較為常見(jiàn)。藥物中毒分急性中毒和慢性中毒，主要取決于接觸藥物的量和時(shí)間。短時(shí)間內(nèi)接觸大劑量，引起急性中毒，而長(zhǎng)時(shí)間接觸少量藥物，則發(fā)生慢性中毒。各種藥物中毒病人的臨床表現(xiàn)各有不同，醫(yī)師、藥師特別要注意鑒別診斷。為了提高搶救成功率，搶救時(shí)應(yīng)注意以下6個(gè)問(wèn)題，以便對(duì)病情作出估計(jì)，采取治療措施：
　　1.意識(shí)水平：昏迷是藥物中毒常見(jiàn)癥狀，表示大腦皮質(zhì)功能的障礙，或是維持大腦清醒狀態(tài)的腦干和間腦上行激活系統(tǒng)功能障礙，故昏迷的深度反映病情的變化。
　　2.呼吸功能：呼吸中樞抑制和衰竭，為藥物中毒最常見(jiàn)的死亡原因。如能維持呼吸功能，就能爭(zhēng)取時(shí)間，使治療措施發(fā)揮作用。如氨茶堿中毒可有肺水腫、呼吸困難，甚至呼吸衰竭。有機(jī)磷中毒致唾液分泌大量增加及支氣管痙攣等，也可發(fā)生呼吸抑制、氣道阻塞和衰竭。因此要嚴(yán)密觀察通氣功能和換氣功能，也包括保持呼吸道通暢和咳嗽反射情況，以及呼吸頻率、潮氣量、血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治龅取?/span>
　　3.循環(huán)功能：通過(guò)監(jiān)測(cè)組織血灌注、心率、心律、血壓和中心靜脈壓，借以了解循環(huán)功能。灌流良好，則表現(xiàn)為末梢溫暖、紅潤(rùn)、尿量30mL/h以上。重度中毒時(shí)組織灌注不足，尿量減少。多數(shù)藥物中毒后有明顯低血壓，但單胺氧化酶抑制劑也能產(chǎn)生高血壓危象。地高辛和三環(huán)類抗抑郁藥物中毒，常出現(xiàn)心律失常和傳導(dǎo)阻滯，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖是必要的。
　　4.體溫：急性藥物中毒時(shí)約50%病人出現(xiàn)低溫，即中心體溫<36℃。測(cè)定鼻咽部、食管、鼓膜和直腸等處溫度反映人體中心溫度，皮膚溫度反映外圍溫度。若外周體溫下降，而中心溫度不變或升高，提示外周組織灌流不足。
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